Tracheostomasenzu

OriginalienPaediatr.
Paedolog.
2020·55:21–27https://doi.
org/10.
1007/s00608-019-00739-3Onlinepubliziert:9.
Januar2020Der/dieAutor(en)2020MartinBenesch1·HerwigLackner1·ErichSorantin2·EmirHaxhija3·PauloGasparella3·AndreasPeger41KlinischeAbteilungfürPdiatrischeHmato-/Onkologie,Univ.
-KlinikfürKinder-undJugendheilkunde,MedizinischeUniversittGraz,Graz,sterreich2KlinischeAbteilungfürKinderradiologie,Univ.
-KlinikfürRadiologie,MedizinischeUniversittGraz,Graz,sterreich3Univ.
-KlinikfürKinder-undJugendchirurgie,MedizinischeUniversittGraz,Graz,sterreich4KlinischeAbteilungfürPdiatrischePulmonologieundAllergologie,Univ.
-KlinikfürKinder-undJugendheilkunde,MedizinischeUniversittGraz,Graz,sterreichMedikamentseTherapievaskulrerAnomalienVaskulreAnomalienstellenimKindes-undJugendalteraufgrundihrerausge-sprochenenHeterogenittundzahlrei-cherMischformensowohldiagnostischalsauchtherapeutischeinebesondereHerausforderungdar.
VaskulreAnoma-lienwerdennachderKlassikationderInternationalSocietyfortheStudyofVas-cularAnomalies(aktuellgültigeFassung2018)eingeteilt,waszueinerVereinheit-lichungvonDenitionenundNomen-klaturgeführthat[1].
Dabeisindgrund-stzlichvaskulreTumorenvonvaskul-renMalformationenzuunterscheiden.
DieDiagnosestellungberuhtiners-terLinieaufAnamnese,klinischemErscheinungsbildundradiologischenCharakteristika[2].
BesonderswichtigistdieBeantwortungderFragennachdemerstmaligenAuftretenderLsionbzw.
Lsionenundeiner(gegebenen-fallsundulierenden)Grenzubzw.
-abnahme.
berlappenderadiomorpho-logischeMerkmaleerschwerentrotzderVerfügbarkeitmodernerbildgebenderVerfahrenoftdieexakteDiagnosestel-lung[2].
BestehenhinsichtlichderZu-ordnungundDiagnosevonvaskulrenAnomaliennachAusschpfungallerbildgebendenVerfahrenZweifel,istei-neGewebeuntersuchungnachBiopsieindiziert.
BeivaskulrenMalformatio-nenstimmenklinisch-radiologischeundhistopathologischeDiagnosejedochinwenigerals50%überein[3].
ObwohldieBetreuungvonKindernmitvaskulrenAnomalieninterdiszipli-nrerfolgt,nimmtvorallemaufgrunddernunerweitertenmedikamentsenBehandlungsoptionendiepdiatrischeHmatoonkologieimManagementvas-kulrerAnomalieneinezunehmendaktiveRolleein[4,5].
Fallbericht1DieErstvorstellungerfolgtewegenei-nerseitGeburtbestehendenlividenVerfrbungimBereichdeslinkenOber-schenkels(.
Abb.
1;.
Tab.
1).
InderklinischenUntersuchungfandsichunterderHauteineetwa5cmgroe,unscharfbegrenzte,derb-knotigeResistenz.
IminitialenBlutbild(6.
Lebenstag)warendieThrombozytennormal;vorBehand-lungsbeginnwarendreimaldiskreter-niedrigteThromboyztenwerte(minimal:133G/l)dokumentiert.
DieBestimmungAbb.
19Patien-tin1.
Unscharfbe-grenzte,derb-knoti-geResistenzmitlivi-derHautverfrbungimBereichdeslin-kenOberschenkelsbeieinem3Mona-tealtenweiblichenSuglingderplasmatischenGerinnungerfolgteerstmalsim3.
Lebensmonat.
EszeigtesicheineleichteErhhungdesD-Di-mersauf1,69mg/l(Normwert:–0,50)beiunaulligeraktivierterpartiellerThromboplastinzeit(aPTT),Prothrom-binzeit(PZ),unaulligerFibrinogen-undAntithrombin(AT)-Werten.
InderMagnetresonanztomograe(MRT)mitAngiograe,dieim2.
Lebensmonatdurchgeführtwurde,wareinekranio-kaudal7cm*sagittal5cm*axial1,8cmmessendeInltrationderSubkutisdesOberschenkelsventrolaterodorsalmiteckigemknotigenKontrastmittelen-hancementundsemizirkulrerInltra-tiondesMusculusrectusfemorisundMusculusvastuslateralissowieMusculussartoriuszusehen(.
Abb.
2).
Dadie-renzialdiagnostischaucheinmalignerWeichteiltumorinBetrachtgezogenwur-Pdiatrie&Pdologie1·202021OriginalienTab.
1ZusammenfassendebersichtderFallberichteFallbericht1Fallbericht2Fallbericht3Geburtsgewicht/Gestationsalter3150g/33SSW3210g/40+5SSW3075g/36+1SSWAlterbeiErstvorstel-lung6.
Lebenstag1.
Lebenstag6.
LebenswocheDiagnoseKaposiformesHmangioendo-theliom(Oberschenkel)Gemischtmakro-/mikrozystischelymphati-scheMalformation(zervikal,infratemporal)DiuseshepatischesHmangiom,multi-pleHauthmangiome(Hmangiomato-se)SystemischeTherapieSirolimus/VincristinSirolimusPropranolol/PrednisolonLokaltherapieKeineDreimaligeOK-432-InstillationKeineTherapieansprechenGrenregredienz,ProgredienznachTherapieendeGrenregredienzGrenregredienzTherapiedauer1.
Therapiephase:11Monate2.
Therapiephase:16Monate15Monate12Monate(Propranolol)3Wochen(Prednisolon)DerzeitigeTherapieJaJaNeinKlinischrelevanteNebenwirkungenKeineRezidivierendeunkomplizierteInfektionen,aphthseLsionenimMundbereichKeineSSWSchwangerschaftswochede,erfolgteeineBiopsie,derenErgebnismiteinemkaposiformenHmangioen-dotheliom(KHE)vereinbarwar.
ImAltervon2,5MonatenwurdeeineTherapiemitSirolimus(Gesamttagesdosis0,1mg/kgundTagaufgeteiltauf2Einzeldosen;Zielspiegel10–15ng/ml)begonnen.
IndenerstenWochennachTherapiebe-ginnwurdendeutlicherhhteSpiegelgemessen,weshalbeineentsprechen-deDosisreduktionerfolgte.
ImVerlaufkonntendannmiteinersehrniedrigenSirolimusdosisadquateSerumspiegelerzieltwerden.
Allerdingskamesinner-halbvon3WochennachTherapiebeginnzueinerdeutlichenGrenzunahme,sodassauchwegenderGefahreinesKompartmentsyndromseinezustzlicheTherapiemitVincristin(0,025mg/kgjeEinzeldosis)ininitialwchentlichenAb-stndeneingeleitetwurde.
DadieLsionunterderTherapiekleinerundweicherwurde,konntendieAbstndezwischendenVincristingabenaufzweiWochenausgedehntunddieantiproliferativeThe-rapienacheinerGesamttherapiedauervon11Monaten(19Vincristingaben)beendetwerden.
InderMRT-Kontrolle(8.
Behandlungsmonat)zeigtesicheinedeutlicheBefundregredienz.
NachdemsichbeiweiterenKontrolluntersuchun-geneinezunehmendeberwrmungderLsionfand,erfolgteimAltervon26MonateneineneuerlicheMRT-Unter-suchung.
DadieLsiondeutlichanGrezugenommenunddieAusdehnungderAusgangsuntersuchungerreichthatte,musstedieSirolimustherapiewiederauf-genommenwerden.
DieTherapiewurdewhrenddernun16Monatedauernden2.
TherapiephasewegenverschiedenerunkomplizierterInfektionen(Varizel-len,Harnwegsinfekt,Gingivostomatitis)mehrfachkurzfristigunterbrochen.
Da-nebenwurdengehuftnichtbehand-lungspichtigeaphthseLsionenimMundbereichberichtet.
DasklinischeLeitsymptomderErkrankungsprogres-sion(berwrmung)hatsichimVerlaufdeutlichgebessert(.
Abb.
3).
Fallbericht2BeidieserPatientinwurdebereitsinei-nemprnatalenMRTeineausgedehn-te,überwiegendmakrozystischeVern-derungmitPunctummaximuminfra-mandibulrbeidseits,diebisandenMea-tusacusticusexternus,dieSchdelbasisunddieInfratemporalregionheranreich-te,beschrieben(.
Tab.
1).
EsfandensichAusluferbisindenZungengrundsowiedenOro-undHypopharynx.
Abdem2.
LebenstagerhieltdiePatientinSiroli-mus.
DieerstepostpartaleMRTerfolg-team5.
Lebenstagundzeigteeinege-mischtegro-undkleinzystischelym-phatischeMalformation(.
Abb.
4).
ZurSicherungderAtemwegeerfolgtunmit-telbarpostpartaldiegesetzteIntubati-onundam16.
LebenstagdieAnlageei-nesTracheostomassowiedieerstmaligeSklerosierungdergrozystischenArea-ledurchInstillationvonOK432.
DieBetreuungerfolgteinterdisziplinrdurchKinderchirurgie,pdiatrischeHmato-/onkologieundpdiatrischePulmonolo-gie.
WeitereOK-432-Instillationenwur-denim2.
und5.
Lebensmonatdurch-geführt.
Sirolimuswurdeinsgesamtaus-gezeichnettoleriert.
DieDosenwurdennachKrpergewichtundSerumspiegelentsprechendadaptiertundlagenzwi-schen0,035und0,0625mg/kgundTag.
Estratenzwarmehrfacheberhaftere-spiratorischeInfekteauf,diejedochnichtüberdasbeinichtimmunsupprimiertenPatientenindiesemAlterüblicheAus-mahinausgingen.
EskamklinischundradiologischzueinerdeutlichenGren-abnahmederlymphatischenMalforma-tion,dieauchinderimAltervon6Mona-tendurchgeführtenMRTbesttigtwurde(.
Abb.
5).
Fallbericht3ImRahmender1.
Mutter-Kind-Pass-UntersuchungelbeiderPatientineinausladendesAbdomenauf(.
Tab.
1).
DasHautkoloritwarblass,dasAbdo-mendruckdolent,dieLeber3Quer-ngerunterdemRippenbogentastbar.
DieHerzfrequenzlagbei150/min.
Esfandensichauerdemmultiplekutane22Pdiatrie&Pdologie1·2020Hmangiome,jedochdurchwegsineinerGrevon≤5mm.
InderMRTkamenmultiple,diegesamteLeberdurchset-zendehyperperfundierteLsionenzurDarstellung(.
Abb.
6).
DieinitialebasaleThyreotropin(TSH)-Konzentrationwarauf42,37mU/l(Normwert:0,45–10,0)erhht,whrenddieKonzentrationenanfreiemTrijodthyronin(fT3)undfreiemThyroxin(fT4)normwertigwaren.
InderEchokardiograefandensichkeineZei-cheneinerkardialenDekompensation.
EswurdeumgehendeineperoraleThera-piemitPrednisolon(2mg/kgundTag),Propranolol(Tag1:1mg/kgundTag,abTag2:2mg/kgundTag)undLevothyro-xin(25μg)begonnen;Prednisolonwurde2Wochenlangvolldosiertverabreichtundanschlieendüber1Wocheaus-geschlichen.
EserfolgtensonograscheKontrollen,anfangsin2-wchigen,dannin4-bzw.
6-wchigenAbstnden,wobeirund2MonatenachTherapiebeginndieschlechtereAbgrenzbarkeitderEinzel-herdefüreinebeginnendeRückbildungsprach.
DiePropranololtherapiewurdeineinerDosisvontglich1,5mg/kgfür11MonatefortgeführtundschlielichnachDosisreduktionüber4WochenknappeinJahrnachBeginnbeendet.
InderMRT-UntersuchungkonntenkeineLsionenmehrnachgewiesenwerden.
LevothyroxinwurdenacheinerThera-piedauervon2Monatenabgesetzt.
DiekutanenHmangiomewarenlangsamregredientundbildetensichebenfallsvollstndigzurück.
DiskussionSirolimusundPropranololhabendasmedikamentseArmamentariumfürdieBehandlungvaskulrerAnomalienbetrchtlicherweitert.
Trotzderinsge-samtsehrgutenVertrglichkeitmussderEinsatzdieserSubstanzenkritischgegenpotenzielleNebenwirkungenab-gewogenwerden.
Die3vorliegendenFallberichteillustrierendieMglichkei-teneinersystemischenBehandlungbeiverschiedenenvaskulrenAnomalien.
BeiKHEndetsichhugeinKa-sabach-Merritt-Phnomen(KMP;Ver-brauchskoagulopathiemitausgeprgterThrombozytopenie,Hypobrinogen-mie,ErhhungderD-Dimere),dasdenHierstehteineAnzeige.
KklinischmageblichstenFaktorfürdieTherapieeinleitungdarstellt[6].
NebeneinermedikamentsenTherapiekom-menoperativeVerfahren,dieallerdingsinnuretwa18%einekompletteEnt-fernungerlauben,sowieEmbolisationund/oderSklerosierunginBetracht[7].
VorderEinführungvonSirolimuswur-denmedikamentsv.
a.
KortikosteroideundInterferon-alphaundbeitherapie-refraktrenVerlufeneinezytostatischeKombinationstherapieeingesetzt[7].
IneinerumfassendenAnalysetherapeuti-scherOptionenerwiessichhinsichtlicheinerGrenreduktionundNormali-sierungderGerinnungsparameterSiro-limusv.
a.
gegenüberKortikosteroiden,aberauchgegenüberVincristinundIn-terferon-alphaalseindeutigüberlegen[7].
AufgrunddesNebenwirkungsprols(spastischeDiplegie)giltderEinsatzvonInterferon-alphaheutebeiallenvaskul-renAnomalienalsobsolet.
ObwohldiesehrguteVertrglichkeitundderausge-zeichneteTherapieerfolginzahlreichenFallberichtenundklinischenStudiendokumentiertistunddieAnwendungvonSirolimusbeiKindernmitKHEdahermittlerweilealsErstlinientherapieangesehenwerdenkann,gibteseinzelneFallberichteübertdlicheVerlufeauf-grundvonnichtbeherrschbarenInfek-tionenwhrendderSirolimus-Therapie,diezubesondererVorsichtmahnen[5,7–9].
DieSirolimus-TherapiewirdmiteinerDosisvontglich2*0,8mg/m2begonnen,imVerlaufnachZielspiegelnvon10–15ng/mlgesteuert[9].
Hin-sichtlichTherapiedauerexistierenkeineEmpfehlungen.
SiehngtinersterLinievomAnsprechenabundmussindividuellfestgelegtwerden.
Einesorgfltigeber-wachungundrascheTherapieeinleitungbeiinfektisenEpisodenistessenziell.
DatenzurLangzeittoxizitt–SirolimuswirdoftüberJahreverabreicht–fehlenbislangnoch.
EineKombinationmitKortikosteroidenoderwiebeiunsererPatientinmitVincristinistv.
a.
beikriti-scherLokalsituationoderausgeprgtemKMPzuerwgen.
Diemitunternochimmergebruchli-cheBezeichnungLymphangiom,dieeintumors-proliferativesWachstumsver-haltenimpliziert,istmittlerweiledurchdenBegrilymphatischeMalformationZusammenfassung·AbstractPaediatr.
Paedolog.
2020·55:21–27https://doi.
org/10.
1007/s00608-019-00739-3Der/dieAutor(en)2020M.
Benesch·H.
Lackner·E.
Sorantin·E.
Haxhija·P.
Gasparella·A.
PegerMedikamentseTherapievaskulrerAnomalienZusammenfassungVaskulreAnomalienwerdennachderKlassikationderInternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomaliesinvaskulreTumoren,diealshugsteEntittenkaposiformeHmangioendotheliomeundHmangiomeumfassen,undvaskulreMalformationenunterteilt.
DieBehandlungvaskulrerAnomalienerfolgtinterdisziplinrundbasiert,abhngigvonderEntittaufResektion,Sklero-/Kryotherapie,Embolisationundmedikamentser(antiangiogenetischerund/oderzytostatischer)Therapie.
EinekompletteEntfernungistaufgrundvonAusdehnungundmeistdiusinltrativemWachstumnurinsehrwenigenFllenmglich.
SeitderErstbeschreibungderWirksamkeitindieserIndikation2008giltPropranololalsetablierteErstlinienbehand-lungfürkomplizierteinfantileHmangiome.
SirolimusisteininderOrgantransplantationverbreiteteingesetztesImmunsuppressivum,dasdenMammalian/mechanistic-target-of-rapamycin(mTOR)-Signalübertragungsweginhibiert,auchantiangiogenetischwirksamistunddaherzunehmendfürdieBehandlungvonvaskulrenTumorenundMalformationeneingesetztwird.
DreiSuglingemitvaskulrenAnomalien(kaposiformesHmangioendo-theliom,gemischtmakro-/mikrozystischelymphatischeMalformation,diusesinfantilesLeberhmangiom)erhielteneinePropranolol-/Sirolimus-basiertemedika-mentseTherapie,ohneklinischrelevanteNebenwirkungenentwickeltzuhaben.
ObwohldieVertrglichkeitvonPropranololundSirolimusmeistausgezeichnetist,erfordernschwere,mitunterlebensbe-drohlicheNebenwirkungen(Propranolol:kardiovaskulr;Sirolimus:infektis),dieinEinzelfllenberichtetsind,besondereBeachtung.
SchlüsselwrterKaposiformesHmangioendotheliom·LymphatischeMalformation·InfantilesLeberhmangiom·Propranolol·SirolimusDrugTreatmentofVascularAnomaliesAbstractVascularanomaliesaredividedaccordingtotheInternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomaliesintotwomajorgroups,vasculartumors,whichincludethemostcommonformskaposiformhemangioendo-theliomaandhemangioma,andvascularmalformations.
Managementofvascularanomaliesrequiresamultidisciplinaryapproachandisbased,dependingontheentity,onsurgicalresection,sclero-/cryothe-rapy,embolization,andcytostaticand/orantiangiogenicdrugtherapy.
Owingtoexpansionandmostlydiuseinltrativegrowth,completeresectionofvascularanomaliesisachievableinonlyaminorityofpatients.
Sincetherstdescriptionoftheecacyofpropranololin2008,ithasbecomeestablishedastherst-linetreatmentforinfantswithcomplicatedhemangiomas.
Sirolimus,animmunosuppressivedrugwell-knowninorgantransplantationthatinhibitsthemammalian/mechanistictargetofrapamycin(mTOR)pathway,alsoexertsantiangiogenicactivity,andisthereforeincreasinglybeingusedforthetreatmentofvasculartumorsandvascularmalformations.
Threeinfantswithvascularanomalies(kaposiformhemangioendothelioma,mixedmacro-/microcysticlymphaticmalformation,anddiuseinfantilehepatichemangioma)receivedpropranolol-/sirolimus-basedtreatmentwithoutdevelopinganyclinicallyrelevantsideeects.
Althoughtreatmentisgenerallyextremelywelltolerated,theserious,potentiallylife-threateningsideeects(propranolol:cardiovascular;sirolimus:infectious)thatarereportedinaminorityofpatientsrequirespecialconsideration.
KeywordsKaposiformhemangioendothelioma·Lymphaticmalformation·Infantilehepatichemangioma·Propranolol·Sirolimus24Pdiatrie&Pdologie1·2020Abb.
28Patientin1.
DaskoronaleT2-Magnet-resonanztomogrammzeigteineunscharfbe-grenztehyperintenseLsioninderSubkutisundderangrenzendenMuskulaturersetztworden[2].
Radiomorpholo-gischsindbeieinfachenlymphatischenMalformationenmikrozystischevonmakrozystischenundgemischtenFor-menzudierenzieren.
BezüglichUn-terscheidungskriterienbestehtjedochHierstehteineAnzeige.
KAbb.
39Patien-tin1.
ImAltervon3,5Jahren–wh-renddernun16Mo-natedauernden2.
Therapiephase–zeigtsichnochei-nelandkartenartigbegrenzte,zirkulre,diskretlivideVerfr-bung;darunteristeineunscharfbe-grenzteIndurationzutastenkeinallgemeinerKonsens[3].
EinfachelymphatischeMalformationenndensichmeistanderKrperoberche,tre-tenaberauchimKrperstammauf.
SieknnenbetrchtlicheAusmaeanneh-men,sindentstellendundknnenzueinerReihevonLokalkomplikationen(Atemwegsobstruktion,Organverlage-rung,EinblutungmitkonsekutiverGr-enzunahme)führen[10,11].
Sirolimuswirdv.
a.
beisehrausgedehntenFor-men,Komplikationen,RückfllennachOriginalienAbb.
48Patientin2.
ImkoronalenT2-Magnet-resonanztomogrammndetsicheinegemisch-temikro-/makrozystischeLsionmitPunctummaximumamHalsrechts,dieauchaufdieGe-genseitereichtLokaltherapieneingesetzt.
InitialeDosisundZielspiegelsindgleichwiebeiderTherapiedesKHE,dieTherapiedauerkannmituntermehrereJahrebetragen[10,11].
Etwa90%dermitSirolimusbe-handeltenPatientenmitlymphatischenMalformationenzeigeneineteilweiseGrenreduktion,wobeidieRespon-sekriterienschlechtdeniertsindundmeistnuraufeinersemiquantitativenBeschreibungberuhen[10,11].
HepatischeHmangiomeknnenfokal,multifokalunddiusauftreten[12,13].
DabeisindlediglichfokaleHmangiomebereitsbeiderGeburtnachweisbar,whrendsichmultifokaleunddiuseinnerhalbdererstenLebens-wochenentwickeln[12,13].
FindensichbeimultifokalenHmangiomennochLeberparenchymbrückenzwischendenHmangiomen,istbeiderdiusenForm(nahezu)dasgesamteLebergewebevonHmangiomener-unddurchsetzt[13].
AuchbeihepatischeninfantilenH-mangiomenfolgtaufWachstumundProliferationdieInvolutions-undRück-bildungsphase.
ZudenhugstenKom-plikationenmultifokalerunddiuserhepatischerHmangiomezhlenAn-mie,Thrombozytopenie,HypothyreoseundobstruktiveCholestase.
Herzin-suzienzdurchhohesShuntvolumenundLeberversagensindfürdiehoheMortalittmultifokaler(9%)unddif-fuserhepatischerHmangiome(38%)Abb.
58Patientin2.
DasMagnetresonanz-tomogrammimAltervon6MonatenzeigteinedeutlicheGrenreduktionderLsionhauptverantwortlich[13].
PropranololhatsichauchinderBehandlunghepati-scherinfantilerHmangiomegegenüberanderenmedikamentsenTherapienalseektivererwiesen[14].
WieauchinderBehandlungnichthepatischerinfantilerHmangiomeliegtdiePropranololdo-sisbei2mg/kgundTag[15].
ZieldermedikamentsenTherapie(PropranololoderPropranolol/Prednisolon)istdersofortigeStoppderProliferationspha-se,dieInitiierungderRückbildungderHmangiomeunddieVorbeugungundBeherrschungmglicherodermanifesterKomplikationen[15,16].
Dieüberwie-gendeMehrheitderinderLiteraturberichtetenFllezeigteneinraschesundnachhaltigesTherapieansprechenohneklinischrelevanteNebenwirkungenin-nerhalbvonwenigenMonaten,weshalbdieTherapiedauerinderRegelkürzerundbessereinschtzbaristalsbeimitSi-rolimusbehandeltenPatienten[15].
DasNebenwirkungsprolvonPropranololistuerstgünstig.
SchwerwiegendeNe-benwirkungen(Bradykardie,Hypotonie,Bronchospasmus,Hypoglykmie)stelleneineAusnahmeda,bedürfenmitunterei-nerDosisreduktion,jedochselteneinerpermanentenTherapieunterbrechung[16].
Abb.
68Patientin3.
ImaxialenT1-Magnetre-sonanztomogrammmitKontrastmittelistna-hezudasgesamteLeberparenchymdiusvonkleinzystischenLsionendurch-undersetztFazitfürdiePraxisWirksamkeitundguteVertrglichkeithabenganzwesentlichzumstarkzu-nehmendenEinsatzvonSirolimusundPropranololfürdieBehandlungvasku-lrerAnomalienimKindes-undJugend-alterindenletztenJahrenbeigetragen.
BesondereAufmerksamkeiterfordernjedochschwere,mitunterlebensbe-drohlicheNebenwirkungen(Proprano-lol:kardiovaskulr;Sirolimus:infektis),dieinEinzelfllenberichtetsind.
KorrespondenzadresseMedUniGrazUniv.
-Prof.
Dr.
MartinBeneschKlinischeAbteilungfürPdiatrischeHmato-/Onkologie,Univ.
-KlinikfürKinder-undJugendheilkunde,MedizinischeUniversittGrazAuenbruggerplatz38,Graz,sterreichmartin.
benesch@medunigraz.
atmartin.
benesch@munigraz.
atFunding.
OpenaccessfundingprovidedbyMedicalUniversityofGraz.
26Pdiatrie&Pdologie1·2020EinhaltungethischerRichtlinienInteressenkonikt.
M.
Benesch,H.
Lackner,E.
Soran-tin,E.
Haxhija,P.
GasparellaundA.
Pegergebenan,dasskeinInteressenkoniktbesteht.
FürdiesenBeitragwurdenvondenAutorenkeineStudienanMenschenoderTierendurchgeführt.
FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenenethischenRichtlinien.
OpenAccessDieserArtikelwirdunterderCreativeCommonsNamensnennung4.
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Pediatrics138(4):e20160353HinweisdesVerlags.
DerVerlagbleibtinHinblickaufgeograscheZuordnungenundGebietsbezeich-nungeninverentlichtenKartenundInstituts-adressenneutral.
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