附件3
护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1本表供申请护士变更注册使用。
2用钢笔或者签字笔填写 内容真实字迹清晰。
3本表的第1、 2、 3、 4四项由申请人填写第5、 6项由有关医疗
卫生机构填写第7项由注册机关填写。
4表内的年月日时间用公历阿拉伯数字填写。
5 申请人学历填写护理或者助产专业最高学历。
6 申请人健康状况填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7 申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8 申请人现技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表填报日期 年月日1 •申请人情况
2•申请人原工作单位情况
3 •申请人拟工作单位情况
4 .申请人签名
_______________________________________________
5 •申请人原工作单位意见由工作单位填写
6 •申请人拟工作单位意见由工作单位填写
7.注册机关意见由注册机关填写
准予变更注册□ 不准予变更注册□
附件:
护士变更注册申请审核表
跨省、 自治区、直辖市变更注册的填写该项
注本表一式两份一份留原注册部门另一份留拟执业机构所在地的注册部门
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