护士延续注册申请审核表
国家卫生计生委制
填表说明
1本表供申请护士延续注册使用。
2用钢笔或者签字笔填写 内容真实字迹清晰。
3本表的第1、 2、 3项由申请人填写第4项由有关医疗卫生机构
填写第5项由注册机关填写。
4表内的年月日时间用公历阿拉伯数字填写。
5 申请人学历填写护理或者助产专业最高学历。
6 申请人健康状况填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7 申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8 申请人现技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期 年月日
1. 申请人情况
2.申请人工作单位及工作详情
4.申请人工作单位意见由工作单位填写
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位盖章
单位法定代表授权者签字
5.注册机关意见由注册机关填写
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年月日注本表一式两份一份留原注册部门另一份留拟执业机构所在地的注册部门
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