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美国DS-160签证表专用个人情况表此表格只适用于申请:商务/会议访问者(B1)、商务/个人旅行访问者(B1/B2)、学生/交流学者(J)、演出(P)、记者(I)、过境(C)、外交公务(A)、国际组织(G).
为了保证签证表的准确性,此表请填写后打印,不得有空项.
一、请选择申请的签证种类:B1);(B2);(B1/B2);(J1);(P1);(I1);(C1);(A2);(G2)二、基础信息1、中文姓名(*复姓请注明)曾用名性别国籍是否拥有或曾经拥有其他国籍否是是否持有其他国籍的护照否是(护照号码_是否拥有美国社会安全号否是(号码_是否拥有美国纳税人身份号码否是(号码_2、婚姻状况:已婚/未婚/离异/丧偶/分居(*请选项,在划√或涂黑)3、出生日期________年____月____日,出生城市省份国家4、工作单位名称邮编工作电话工作传真月收入RMB$工作单位地址请用英文简要描述您现工作的职责本单位工作起始时间年月日5、现居住住址邮编住址电话手机号(*必须写清楼牌门号)E-MAIL6、配偶姓名(拼音)出生日期年月日出生省市国家国籍(*离异或丧偶,也需填写此条内容)配偶的联系地址如与家庭地址不同,请提供如当前婚姻状况为离异,请补充:离婚次数,每次结婚日期及离婚日期(精确到日),每次离婚国家每次离婚的原因7、父亲姓名(拼音)出生日期年月日如父亲在美国,请提供在美身份:美国公民/法律永久居民/非移民/其它母亲姓名(拼音)出生日期年月日如母亲在美国,请提供在美身份:美国公民/法律永久居民/非移民/其它(*如父母去世也需填写并注明)8、除父母外,在美国的直系亲属,请提供姓名、关系、在美身份(*填写不下,可另附纸说明)(美国公民/法律永久居民/非移民/其它)您在美国是否还有其他亲属9、您的护照是否曾遗失或被盗否是如是,请填写护照号码签发国家,请说明具体情况10、此次在美停留期间详细住址(*请用英文详细填写,精确到门牌号):11、近5年内是否使用过其它手机号码如是,请提供号码12、近5年内是否使用过其它电子邮箱如是,请提供邮箱13、是否有以下的社交媒体帐号如有,请在对应的划√或涂黑,并同时提供帐号名称ASK.
FM帐号名称DOUBAN帐号名称FACEBOOK帐号名称FLICKR帐号名称GOOGLE+帐号名称INSTAGRAM帐号名称LINKEDIN帐号名称MYSPACE帐号名称PINTEREST帐号名称QZONE(QQ)帐号名称REDDIT帐号名称SINAWEIBO帐号名称TENCENTWEIBO帐号名称TUMBLR帐号名称TWITTER帐号名称TWOO帐号名称VINE帐号名称VKONTAKTE(VK)帐号名称YOUKU帐号名称YOUTUBE帐号名称14、是否愿意提供除上述社交媒体帐号列表之外的其它社交媒体信息(5年内曾更新动态、上传照片、视频等的APP或网站)如是,请提供APP或网站名称,账号三、以往赴美旅行信息1、是否曾经去过美国否是请提供之前五次赴美信息:到达日期(精确到日)、停留天数以往出访日期年月日,停留天以往出访日期年月日,停留天以往出访日期年月日,停留天以往出访日期年月日,停留天以往出访日期年月日,停留天2、是否获得过美国签证否是最近一次获得美国签证的日期年月日,签证号码,签证到期日期年月日(*签证号码如无法提供,会增加使馆核查时间,延误您签证的签发)此次是否申请同类签证否是申请签发地点是否相同否是3、是否持有或者曾经持有美国驾照否是驾照号码驾照所属州4、您是否留取过十指指纹否是5、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗否是(如是,填写年份)6、您的美国签证是否曾经被注销或撤销过否是如是,请说明(英文):7、是否曾经被拒签、拒绝入境美国,或入境时被撤回您的入境申请否是如是,请说明(英文):四、医疗与健康信息1、您是否患有危害公共卫生的传染性疾病,例如肺结核否是2、您是否有精神上或身体上的紊乱,并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁否是3、您是否曾经滥用药物(毒品)或对药物(毒品)上瘾否是上述问题如选择"是"请说明(英文):五、犯罪信息1、您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪,即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似的裁决否是2、您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律否是3、您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易在过去10年中,您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为否是4、您是否曾经参与或意图从事洗钱活动否是上述问题如选择"是"请说明(英文):六、安全信息1、在美国期间,您是否意图从事间谍活动,阴谋破坏,违反出口管制条列或其他任何非法活动否是2、在美期间,您是否意图从事恐怖活动或您是否曾经从事过恐怖活动否是3、您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支援否是4、您是否是恐怖组织成员或代表否是5、您是否曾经指使,煽动,协助或以其他方式参与过种族灭绝否是6、您是否曾经从事,指使,煽动,协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人否是7、您是否曾经从事,指使,煽动,协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或其他暴力行为否是8、在担任政府官员期间,您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动否是上述问题如选择"是"请说明(英文):七、违反移民法信息1、您是否曾经参加移送、聆讯或驱逐出境的听证会否是2、您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他手法自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利,或进入美国否是3、在最近五年内,您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会否是4、您是否曾经非法逗留,逾期不归(超出移民官准许的逗留时间)或有其他违反美国签证条款的行为否是上述问题如选择"是"请说明(英文):八、其他信息1、您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人否是2、您是否曾经违反法律法规在美国进行投票否是3、您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份否是4、您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份(F类签证持有人)到美国的公立小学或中学就读,而没有向学校补偿费用否是上述问题如选择"是"请说明(英文):九、工作及教育信息1、请提供最近五年的工作信息,如五年内单位无变化可不填写;如有多个工作经历,请自行添加以下内容(请按要求正确回答下列问题)㈠以前单位名称(英文):地址:当时的职务主管名字电话邮编任期开始年月日,任期结束年月日请用英文简述您的工作职责:㈡以前单位名称(英文):地址:当时的职务主管名字电话邮编任期开始年月日,任期结束年月日请用英文简述您的工作职责:2、请提供教育信息(请填写已获得的最高学历,短期培训不计)学校名称英文专业英文学校地址邮编就读开始日期年月日,结束日期年月日十、其他信息1、您是否属于一个宗族或者部落否是如是,请填写宗族或者部落名称2、最近五年里您是否去过其他国家否是如是,请列出访问过的国家3、您是否属于、捐助过或任职于任何职业机构,社会机构或慈善机构否是如是,请填写机构名称(英文)4、您是否具有特殊技能或接受过特殊培训,例如有关机械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验否是如是,请用英文解释:5、您是否曾经在军队服役否是国家名称军种军衔军事特长服役开始时间年月日,服役结束时间年月日6、您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒组织、反叛团体、游击队或叛乱组织,或曾经是其成员之一否是如是,请详细说明(英文)*以下是根据不同签证种类所需的附加信息,不属于以下签证种类的可删除不填十一、申请交换访问学者签证(J类)附加信息您已表明在美国期间将学习某项专业,请列出至少两位您在国内的联络人,以核实您签证申请所提供的信息.
直系家属或其他亲属不可作为联络人,也不接受邮政信号号码.
1、姓名国家电话EMAIL地址SEVIS信息(SEVISID)2、姓名国家电话EMAIL地址SEVIS信息(SEVISID)十二、申请临时工作签证(P类)附加信息(*英文填写)1、如在美国工作请提供以美金结算的月收入2、您是否有申请收据/批文号码否是为您申请批文的个人或公司名称申请收据/批文号码十三、申请过境签证(C类)附加信息(*英文填写)1、在美过境机场名称2、机场地址3、机场电话十四、申请外交公务签证(A类)或国际组织员工签证(G类)附加信息(*英文填写)1、将赴的使馆或国际组织名称2、联络人姓名其在美国的地址(包括门牌号\街道\城市\州\邮编\电话)本人确知虚假陈述都将依据美国法律伪证罪的相关规定受到惩罚,并特此确认我能理解以上陈述且确认以上陈述均属实无误,同时授权北京市外办出入境人员服务中心代填DS-160表格和电子签名.
以上内容必须如实准确填写,否则造成的一切后果,由申请人负责.
填表人签字:我中心承诺将妥善保管您的个人情况表,未经允许不得随意透露您的个人信息.
此表用后将定期销毁.