浏阳市众创空间、星创天地补助申请登记表

(2018年度)众创空间(星创天地)名称运营主体名称(盖章)填报时间:年月日浏阳市科学技术局制二一八年单位法人信用承诺书本单位法定代表人保证申请表的各项内容真实、客观、准确,如有失实或失信行为,愿意根据相关规定,承担以下责任:1、取消绩效评价资格;2、记入不良科技信用记录,并报送至省公共信用信息平台,列入社会信用记录,接受相应处理;3、其它相关法律责任等.
单位法人(签字)公章)年月日申报单位名称(请填写众创空间或星创天地名称)申报内容认定补助申报(运营补贴申报(认定和运营补贴同时申报(认定级别(如未认定请填写暂未认定)认定时间注册时间注册资本(万元)法人代表性别联系电话联系人电子信箱电话传真移动电话通讯地址邮编一、申报单位基础条件情况申报单位场地面积(平米)管理人员总数(人)接受专业培训的专职服务人数(人)主要管理人员(填不下,可另加行)姓名性别出生年月学历/学位职称/职务专业领域二、申报服务能力情况签约导师数量人2018年度开展培训、辅导、路演、沙龙等孵化活动数量次自有投资基金总额万元对接天使投资机构数量个已建或在建的公共技术服务平台名称(如实验室和测试中心等)(填不下可加行)主要功能与作用建设时间总投资(万元)2018年度获得投入的入驻团队、企业名称(填不下可加行)相应的投资机构名称引入时间注入资本(万元)签约中介服务机构名称(填不下可加行)主要服务内容开始服务的时间服务次数三、申报单位孵化绩效情况2018年度入驻团队、企业申请或获得知识产权数量2018年度为创业者推介科技成果、撮合成果并成果转移转化数量2018年度大学生创办企业数量(一)团队孵化培育情况在研项目总数项目总经费(万元)入驻团队、企业总数(个)其中:2018年度新入驻团队、企业数(个)累计成功进入市场进行商业化运营企业数(个)其中:2018年度进入市场进行商业化运营企业数(个)2018年度初创企业实现就业人数(二)2018年度新增入驻团队、企业情况(填不下,另加行)在研项目总数项目总经费(万元)序号团队(企业)名称主要产品(或研发内容)入驻时间注册资金(万元)孵化面积(m2)上年度产值(万元)(三)2018年度成功进入市场进行商业化运营企业情况(填不下,另加行)在研项目总数项目总经费(万元)序号企业名称主要产品(或研发内容)入驻时间毕业时间孵化面积(m2)注册资金(万元)产值(万元)入驻时毕业时入驻时毕业时四、总结服务特色树立品牌情况(对2018年度各项工作进行系统总结.
包括工作情况、主要成效、自身不足及原因分析、下一步方向及重点工作;服务模式在区域范围内的辐射效应及当地创新创业文化氛围的营造能力等.
)审查推荐表填报单位本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确,不存在虚报、虚构等弄虚作假情况.