国家医保智能监控示范点蚌埠市医保智能监控平台及DRG建设项目

采购需求报告编制单位:蚌埠市医疗保障基金管理中心(盖章)法定代表人:编制时间:2020年6月3日填表说明(1)需求报告需提交可编辑的word电子文档,点击"清稿并加盖印章"按钮转换成PDF格式后加盖电子签章(2)采购需求报告编写可参考网站"最新文件"《蚌埠市政府采购需求编制指导意见》(蚌招标【2014】131号文)和网站右侧各类型项目需求公示.
(3)建议采购单位根据采购类型进行合理分包,同类型产品原则上不得分包采购,对于确需分包采购的,要提供分包采购依据,作为受理材料一并申报.
(4)需求报告里技术参数设置必须具有通用性,不可以指定品牌、型号或指向某品牌、型号.
有推荐品牌的,要推荐三种以上,并且要用特殊符号标出这些设备的主要技术参数指标便于与其他品牌参照对比,并备注:相当于或优于主要技术参数指标的其他品牌也可以参与竞争.

(5)采购服务项目采购预算要与服务期限相对应.
(6)政府采购服务项目招标内容不得包含经营性收费,所有属于经营性收费的项目另行采购.
(7)非单一产品采购项目,采购人应当根据采购项目技术构成、产品价格比重等合理确定核心产品,且核心产品所占比例不得大于拟采购产品的20%.
(8)对于不允许偏离的实质性要求和条件,采购人在必须在需求报告里以""标注,评分因素不得含有废标条款.
(9)废标条款需用红色字体加粗重点标注.
(10)需明确采购产品的验收标准.
项目名称:国家医保智能监控示范点蚌埠市医保智能监控平台及DRG建设项目政府采购项目采购人:蚌埠市医疗保障基金管理中心联系人:陈媛联系电话:18255223331资金来源:财政预算资金采购预算:300万元,包括:硬件购置项目、医保智能监控项目建设和DRGs全病种付费管理系统建设、医保智能监控和DRGs全病种付费管理系统一年服务费用.
系统建成后,中标人对医保智能监控和DRGs全病种付费管理系统进行为期三年的服务,费用另按年度收取,每年服务费用不得高于中标采购总额的50%.
中标人三年服务期满后,经考核合格,双方同意可续签服务合同.
中标人每年对医疗机构DRG编码培训3-5次.

采购最高限价:270(万元)付款方式:本项目通过国库集中支付方式支付资金.
1.
合同签订后,中标方购置硬件并安装到位,经验收合格后,采购人支付中标采购总额的35%;2.
医保智能监控平台和DRGs全病种付费管理系统建成并经验收合格后支付中标采购总额的15%;3.
医保智能监控平台及DRGs全病种付费管理项目服务费按年度支付,年度服务到期经考核合格后支付年度服务费用,每年服务费用不得高于中标采购总额的50%.
注:1.
医保智能监控系统于2020年12月15日前建设完成,试运行六个月并验收合格后,采购人支付中标项目2021年度服务费用总额的40%;2.
DRGs全病种付费管理项目采购人应确保在2021年6月30日前建设完成,试运行六个月验收合格,并于2022年1月1日起上线运行.
3.
2022年元月1日以后,医保智能监控平台及DRGs全病种付费管理项目按服务内容进行年度考核,考核合格后,支付上年度服务项目服务费用(即2023年支付2022年度服务费用,与此类推).

供货(安装)期限(或服务期限):合同签订后90个工作日内硬件设备到货并安装、部署调试完毕,医疗服务智能监控系统建设的项目工期截至2020年12月15日,在此之前需完成该系统的建设工作,可以进入试运行阶段.
2021年6月30日前DRGs全病种付费管理系统建成,并进入测试.

售后服务要求:维护期间内提供的驻场服务人员,在项目现场保持与采购人的联系,随时交流项目情况,成立专门工作小组为采购人解决遇到的问题.
1.
硬件部分质保三年.
2.
投标人应提供每个月进行一次系统的巡检服务,并提供巡检报告.
3.
投标人应提供7*24小时客服电话等多种方式的技术支持服务.
4.
投标人应根据出现故障的严重级别,提供相应响应及现场支持服务.
当出现故障,中标人应在2个小时内做出明确响应和安排,同时做出问题诊断报告,如需现场服务的,必须指派具有解决故障能力的专业人员并在与用户沟通确定的时间内到达现场,及时解决问题排除故障.

5.
中标人应提供维护的年度总结报告.
6.
投标人应承诺项目(建设)、维护小组人数不得少于10人,驻场成员中至少含6人(含)以上有两年以上开发经验的技术人员及数据分析人员,项目维护小组的所有人员经用户确认后,在建设期内需部分人员驻点用户单位,其余人员可远程工作.
驻场技术人员必须熟悉医疗保险政策法规和业务规范,有能力根据政策法规及业务规范变动制定相应的系统升级调整方案,并进行代码开发和升级实施.

7.
中标人应免费开放接口及相关技术文档,并无条件配合医保定点医药机构联调测试.
拟采用的采购组织形式:批量集中采购拟采用的政府采购方式:公开招标拟采用的评审方法:综合评分法供应商资格或特别要求:1、符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定;2、本项目不接受联合体投标.
第一章硬件购置采购货物清单、技术参数如下:序号采购项目清单技术参数(或技术要求)数量备注第一项:1存储服务器32*1.
8TB10KRPMSAS512e2.
5英寸热插拔硬盘/2*控制器,16GFC,4G缓存AS2200G2双控,配4个16GBFC主机接口*1|缓存模块-16GB*1|TCP283/1.
8TB,10000转,HDD,SAS,2.
5寸*32|智能基础软件包许可*1|中低端统一存储安装与实施服务(1套)*1|【存储】数据保护软件安装实施服务12数据库服务器内存:128G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);光纤卡:HBA卡-8GB*2RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*4|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*1|INSPUR八通道高性能SASRAID卡RS0820P(2G缓存)*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|光纤通道HBA卡,FC16GB,单端口,LC接口*2|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|23高速缓存集群服务器内存:128G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);光纤卡:HBA卡-8Gb*2RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*4|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*1|INSPUR八通道高性能SASRAID卡RS0820P(2G缓存)*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|光纤通道HBA卡,FC16GB,单端口,LC接口*2|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|44服务接口集群服务器内存:64G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*2|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*2|INSPUR八通道高性能SAS3008卡IMR+RAIDKEY*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|25WEB应用集群服务器内存:64G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*2|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*2|INSPUR八通道高性能SAS3008卡IMR+RAIDKEY*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|26实时审核引擎集群服务器内存:64G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*2|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*2|INSPUR八通道高性能SAS3008卡IMR+RAIDKEY*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|27事后审核引擎服务器内存:64G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*2|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*2|INSPUR八通道高性能SAS3008卡IMR+RAIDKEY*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|28DRGs分组服务器内存:64G及以上;CPU:2.
4Ghz/8-core*2;有效存储:1.
8T(10K转);RAID卡:支持RAID103.
5*12机箱_780MM_NF5280M5/SA5212M5*1|主板_CURRY_LBG2_C622(可支持双万兆PHY卡)*1|G_CPU_INTEL_SILVER-4215_XEON_2.
5GHZ_8C-16T_9.
6GT/S_11M_TURBO_HT_85W_2400MHZ*2|32GRDIMMDDR4内存*2|600G热插拔SAS硬盘(1万转)2.
5*4|背板_NF5280M5_3.
5*4_3*SAS+1*NVME*2|INSPUR八通道高性能SAS3008卡IMR+RAIDKEY*1|INSPUR四口1GPHY卡(RJ45)*1|NF5280M5_PCIE转接卡_X8*3*1|550W白金电源PURLY*2|TFCARDMICROSD8G*1|标配导轨*1|19光纤交换机24端口全激活,含24*16Gb多模SFP,含E-Port级联License)-单电源(交流)110负载均衡设备6个10/100/1000M自适应电口,2个SFP千兆光口,2个1/10G接口,8GB内存,10Gbps吞吐量,最大的并发会话数≥3200万,60GSSD硬盘111机柜42U2备注:1、标有""的参数为关键性技术参数,必须无条件满足,如有一项不能满足,视为未实质性响应采购需求;未标""的参数为非关键性技术参数,如有三项或三项以上不满足,也视为未实质性响应采购需求.
第二章服务技术要求蚌埠市医疗保障基金管理中心积极响应国家医疗保障局及市政府要求,启动国家"医保智能监控示范点"建设,确保实现国家医疗保障局对蚌埠市医保智能监控建设提出的—"用最少的规则,取得最大的效果"工作目标.
全市范围内建设基本医疗保障基金"事前、事中、事后"监管及经办机构内部控制监督一体化的医疗保障基金智能监控体系,实现对定点医药机构、医保经办机构、互联网医院的全面监管.
在政府部门支持下,努力实现与外部系统的对接.
适应未来全国统一的基本医疗保障信息系统建设及医保基金管理前瞻性需求,实现与全国医疗保障基金监管平台、15项信息编码、DRGs分组标准的无缝衔接,拓展"互联网医院"、"处方外配"等业务的监管领域,为国家医疗保障局飞行检查工作、"互联网+医疗"监管提供稽核应用规则,为国家基本医疗保障基金监督管理工作提供可借鉴、可复制的成熟经验.

一、项目建设遵循标准(一)遵循标准、规范建设为保证整个工程建设的规范性和可管理性,本项目需要建设一套标准规范体系,在建设实施中应严格按照相关标准规范组织建设实施,尤其是针对应用系统设计,要统一遵循智能监控相关标准建设的同时,兼顾国家医疗保障局对DRG分组及数据方面的标准,以保证本项目应用建设的规范性和可行性.

(二)重视需求、强化效果应用系统建设,准确的需求是基础,更是应用系统设计的核心设计依据,在本项目建设的内容要求来分析,应当结合蚌埠市实际的业务要求,从满足全市医保经办管理需求出发,设计开发应用系统,确保项目设计具有业务针对性,用户实用性和良好的建设效果.

(三)资源整合、信息共享本项目建设的应用系统,从业务角度分析,需要实现医保部门与医疗机构之间的数据共享,尤其是对实时处方数据、病案数据的采集利用.
在应用设计中,需要遵循以下原则:加强信息资源的开发利用,通过加快信息整合、目录体系和交换体系等基础信息系统的建设,促进信息资源的广泛利用,加强监控部门之间的信息资源互联共享.
具体设计方法将采取统筹规划数据共享、统一指标体系、统一数据库管理的办法达到资源的充分整合利用和信息共享.

(四)应用先进、系统稳定系统应支持7*24小时的正常运行及服务接口,整体可靠性要符合要求:具有较强的容错能力和良好的恢复能力;具有动态负载均衡能力,完全支持硬件系统性能升级与数量扩充,通过增加服务器、利用服务器集群间的负载均衡,可持续满足并发访问用户数的增长.

(五)高效管理、运维保障系统的可管理性要有高标准,尤其要求是当系统功能发生变化时,系统本身要能够提供丰富的维护管理功能,方便系统进行全网更新,减少系统维护成本.
(六)数据保密、确保安全为保证项目信息安全和数据安全,本项目涉及的所有业务系统部署及相关的智能监控审核、病例分组、基金结算等业务工作均要求在现在实施的蚌埠市医保专网内完成.
二、项目技术需求(一)总体架构要求图为蚌埠市医疗保障信息系统项目总体框架图,其中应用层的医疗服务智能监控系统、DRGs全病种付费系统为本项目建设内容.
系统应用直接面向用户层的医保部门及定点医疗机构.
(二)系统功能要求1.
医疗服务智能监控系统1)医保审核子系统根据预先设定好的稽核规则,三大目录规则和临床规则,对导入到系统的数据进行筛查,找出违反规则的数据,审核人员可对单据进行筛选,查看系统自动审核或其他审核人员的审核结果,通过更改审核结果或问题单据对应待查对象(患者、医生、医院),添加备注,对单据进行人工审核.

对稽核规则和审核报表规则参数进行设定.
稽核规则和三大目录审核规则的设定将用于自动审核模块的审核过程,影响自动审核结果.
医保审核子系统包括但不限于以下功能:①初审:根据预先设定好的经验规则,三大目录规则和临床规则,对导入到系统的数据进行筛查,找出违反规则的数据,并对这些数据打上相应的审核结果:正常或待查;②复审:复审员使用此功能对初审结果进行复审,只有违规单据才能进入复审,复审员可进一步核实,如确实存在违规则进行扣款操作;③终审:终审员使用此功能对复审记录进行终审操作,审核状态标记为"终审完成",审核结果可以为正常记录也可以为违规记录;④查询和导出:对审核结果进行查询操作,并对终审情况进行导出EXCEL等表格,发放给各定点医疗机构;⑤系统管理:系统管理提供用户基本信息设置的功能,包括:分组管理、应用管理、菜单管理、审计日志、角色管理等.
系统安全方面,支持全过程的日志功能,记录用户在系统中所有的操作过程,可追溯所有数据的查阅、修改、导入、导出的操作记录.
实现全过程的工作监督管理.
在用户权限方面,可以根据不同用户分配不同类型的数据查看权限.
支持灵活多变的数据查看权限;⑥配置管理:提供界面供用户对业务配置和反馈规则配置进行设定.
业务配置和反馈规则配置的设定将用于自动审核模块的审核过程,影响自动审核结果.
其中,主要功能需求如下:医保单据事后审核:对一定时间段内单据进行审核,根据医保政策规则、临床规则等标准出具审核结果,对于问题单据要分为可疑、违规两类,并列出具体原因,涉及临床专业问题的要列出具体临床依据及知识出处.

2)公示反馈子系统公示及反馈主要负责传达审核意见和接收医疗机构反馈.
医保中心在审核后将违规信息按医疗机构生成审核意见书,医疗机构可在反馈子系统中进行查阅、核对问题单据,同时可以对单据进行文字反馈及图片反馈的打包上传.

公示及反馈子系统包括但不限于以下功能:①单据反馈:定点医疗机构根据授权查询本机构的扣款单据,并对有异议的单据做出文字说明;定点机构对扣款单据进行反馈说明时,可以通过制作反馈图片说明材料,将图片材料打包后上传到医疗服务智能监控系统.

②查询统计:定点医疗机构可以下载本机构最新的审核意见书和剔除费用表,并可以查询本机构指定时间范围内单据及其扣款的汇总情况.
3)决策分析子系统决策分析子系统对蚌埠市的医保基金的使用和管理情况,进行数据挖掘和宏观及微观的数据分析实现大数据反欺诈.
根据系统的审核结果,对区域内的不同的审核主体,如医院、药店、医生、参保人等的医保费用使用情况进行数据挖掘和分析.
要在不同层面和不同角度对蚌埠地区的医保基金的违规情况进行分析,从而发现影响蚌埠地区或医疗机构医保费用支出的主要因素.

决策分析子系统包括但不限于以下功能:固定报表模块固定报表模块囊括年报、月报,可以对固定报表的参数进行调节,如选择年份、就诊方式(门急诊,特殊疾病,住院,急观)、人群类别职工、城乡居民)等,得到需要的报表.
通过根据这些模板得到几百张不同的报表.

审核结果分析综合分析总体分析分规则分析剔除金额分析按参保类型分析问题单据与剔除金额分析按参保类型分析按医疗机构分析问题单据按金额统计按两定机构等级与机构类型分析按机构类型分析按机构级别分析按各个机构分析按问题单据数量排名按医保内金额排名参保人审核结果分析按参保人分析按收费项目分析按药品分析按诊疗项目分析同级别医疗机构对比分析同级别医疗机构对比分析审核结果对比分析违规问题分析违规排名分析项目违规排名分析规则违规排名分析医院违规排名分析医生违规排名分析按就医方式分析按就医方式分析趋势分析就诊人次分析按人员类别分析按医疗机构类型分析按医疗机构级别分析按就医方式分析按机构类型或级别分析(年度)按就医方式分析(年度)就诊人次分布(年度)就诊人次年增长率就诊费用分析按人员类别分析按医疗机构类型分析按医疗机构级别分析按就医方式分析综合分析药品费用分析按医疗机构分析按医疗机构类型分析按医疗机构级别分析按就医方式分析药品用量按金额分布(按机构)药品用量按金额分布(按药品)药品用量排名分析药品用量分析诊疗项目费用分析费用排名分析总体费用分析按医疗机构排名分析诊疗项目分类分析检查、检验费用占总医疗费的比例疾病费用分析疾病分类分析疾病与药品综合分析疾病费用排名分析参保人费用分析参保人就医药品分析参保人医保费用分析参保人医保费用按医院分析固定报表报表展示医疗费用年报就诊人次年报就诊人次年报(按就医方式)②审核结果分析根据系统的审核结果,对区域内的不同的审核主体,如医院、药店、医生、参保人等的医保费用使用情况进行数据挖掘和分析.
可以在不同层面和不同角度对本地区的医保基金的违规情况进行分析,从而发现影响本地区或本医疗机构医保费用支出的主要因素.

通过系统全面了解本地区违规问题单据的数量、违规问题占比、占比等,以及各定点医疗机构的违规情况以及各参保人的违规情况;具体经办管理者可以具体对每一个医疗机构、科室、医生、参保人进行医保费用的使用情况进行分析,并进行横向和纵向的数据对比,及时发现有异常医疗行为的医疗机构、科室、医生和参保人.

③决策支持根据采购人需求,分析蚌埠市基金运行趋势以及就诊人次、医疗费用构成等相关数据.
4)智能监控规则库投标供应商需承诺根据客户需要,对相关稽核要求进行编制SQL语句,形成实际审核规则,需要对药品目录、诊疗项目目录以及管理政策的解读,设计适合管理要求的审核规则,并配置相关规则数据.
规则设计完成后,对规则的定义和数据内涵进行讨论,待确认后,将开发成计算机程序,配置到审核引擎内.

审核规则库中,每一条规则均对应相关所有药品、诊疗项目、医用耗材等使用规范,相当于每一条规则是由成千上万个规则细则组合而成.
建立全市统一监管审核规则,具体规则不限于以下:范围名称要求审核规则重复收费对于同一诊疗过程中,重复使用相同或类似的项目进行审核非基本医疗保险目录对项目的报销范围进行审核,提示超出相应待遇资格的费用诊断合理性审核审核报销单据中,疾病与参保人身份不符的异常单据诊疗项目违规收费限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定.
1个疾病过程支付不超过4次不合理入院审核达不到入院标准,而采用住院治疗的可疑单据分解住院筛选15天内同一医院、同一科室、同一病种再次住院病例,筛选其结算主单中药饮片审核对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核,剔除不符合报销规定的中药饮片非诊疗常规项目根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断,筛选偏离常规诊疗内容的诊疗项目,发现过度医疗的异常单据用药安全审核审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性限频次规定时间区间内限定报销数量,超出部分不予报销非诊疗常规药品根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断,筛选偏离常规诊疗内容的处方药品大数据反欺诈合理住院分析内容包括但不限于住院人次人头比、住院费用、次均费用、次均药品费、均次检查费、15日内连续住院人次比等服务能力分析内容包括但不限于门诊人次、入院人次、出院人次、病种数、手术例数、门诊出院人次比等.
合理诊疗分析内容包括但不限于门诊费用、次均费、次均药品费、次均检查检验费、疾病诊疗与病情不相符率等过度医疗分析从业务结构、合理用药、检查等维度选取指标,重点监控如项目数量异常,药品滥用,过度检查等行为内部管理审核与结算业务在一个年度内报销住院次数大于5次以上,且分别归属不同医院目录对照将当地医保目录导入监控系统,与结算系统中的目录相核对,查看其差异情况;抽验个别医药机构,查看与系统比照情况,是否存在未对照上的项目医保结算互联网医院监管门诊合理性根据药品最大使用剂量对药品的处方量进行审核,可以设定门诊最大处方天数,和最长用药天数5)诊间审核系统诊间审核系统主要应有两个子系统组成,应包括诊间实时审核子系统和实时监控预警子系统.
实时审核应用的目的是将医保监管对象将从两定机构延伸向个人,即参保人员、医保医师.
一方面能够监督医生谨慎用药,避免滥开药、多开药等现象;另一方面要能有效遏制恶意套取医保基金的行为.
医保管理将要从数量管理向质量管理转变,要从简单控制向积极治理转变,要从单部门操作向多部门协作转变,要从单纯监管向控费监管联动转变.

实时审核需利用规则库、医保政策、医保药品和诊疗服务设施目录规定,在开具处方的源头起到筛查医保违规行为,为医保控费的作用,可以成为医疗行为监管的抓手,必须在规范医疗行为、促进医疗机构精细化管理、提升医疗质量、改善医患关系等方面能够发挥重要作用,实现全面加强医疗机构的质量管理工作,包括对慢性病处方用量进行事中监管等.

2.
DRGs全病种付费系统1)病案填报子系统病案填报子系统实现医院与医保之间数据的安全传输及交互,作为病案信息上传的通道,定点机构病案采集应通过两种方式:病案采集接口和病案填报.
病案采集接口:病案信息数据较多的医院应使用病案采集接口方式上传病案数据,医院需要改造HIS系统,调用病案采集接口定时将病案信息进行上传.
病案填报:病案信息数据较少的医院应使用病案填报的方式上传病案数据,医院无须改造HIS系统,直接登录病案填报系统逐条录入病案信息进行上传.
病案填报子系统包括但不限于以下功能:①病案信息填报:适合病案信息数据较少的医院,医院无须改造HIS系统,直接登录病案填报系统逐条录入病案信息进行上传;②无结算病案查询:用作查询使用接口上传的无结算单信息的病案信息;③批量上传:对病案信息进行批量上传操作.
其中主要功能要求如下:(1)病案填报:中小型医疗机构通过此功能,实现本院住院病例的上传机制,填报内容包括病案首页信息、出院小结、检查单、手术信息等.
(2)病案信息统计:对已上传的病案信息进行查阅、统计,形成相关图表.
2)DRGs诊断辅助子系统DRGs诊断辅助子系统要求提供给医院帮助医生精确选择疾病名称及ICD码.
在病人出院前医生填写出院诊断或病案室整理病人病案时,通过DRGs诊断辅助实现选择疾病一级分类,二级分类,三级分类逐渐缩小选择范围,在确定三级分类后通过选择分组下的属性来精确选择疾病名称及ICD码,同时可针对某些疾病填写疾病位置信息,例如骨折,眼病等,支持后续DRGs精确分组.

DRGs诊断辅助子系统包括但不限于以下功能:诊断信息矫正:通过输入疾病名称或ICD编码或者疾病名称首字母的关键字模糊检索疾病分组,系统支持多关键字检索,关键字中间用空格分开.
通过对显示的常见疾病进行选择,获得ICD疾病诊断信息.

3)DRGs分组子系统2019年10月24日,国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号),本项目中的分组要求完全按照此国家标准进行.
具体要求如下:1.
分组数据要求:病案首页数据.
2.
编码标准要求:国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3).
3.
MDC与ADRG分组要求:国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG).
4.
DRG分组要求:在CHS-DRG版本标准ADRG基础上,结合蚌埠市历史数据,形成符合蚌埠市实际情况的DRG分组版本.
DRGs分组子系统包括但不限于以下功能:①系统管理:由角色管理、用户管理、分组日志三部分组成,分别对用户角色权限、授权用户、用户登录进行统一管理;②参数配置:结合标准编码数据、临床关系数据、参数数据等要素,根据预定的分组计算模型对病案信息和结算信息进行计算,最终确定DRGs分组结果;③分组管理:用于设置分组器日常分组、月度分组、年度分组的执行调度控制.
其中主要功能要求如下:A.
分组管理:对于地区日常分组情况流程进行管理,建立日常分组任务,根据制定好的分组逻辑实现当月病例数据分组,针对分组结果进行数据核查,分析问题单据的诊断编码、手术编码及分组结果详情.

B.
在日常分组结束后,自动生成分组报告,包括归组情况、统计图表等.
C.
参数配置:对影响分组结果的主要因素,如年龄、体重等参数标准单独进行配置,用于DRGs分组.
4)DRGs基金结算子系统DRGs基金结算子系统应实现医保人员对于DRGs分组结果的审核调整等功能,并完成通过向医院公示分组结果以及根据反馈信息调整分组确定结算周期内最终的分组结果,且根据分组结果完成当期基金分配额的确定,并为拨付系统提供拨付依据.

蚌埠市计划开展总额控制下DRGs点数法付费方式改革工作.
实现计算每点数费用、医疗机构月度点数积分,结合医保总额预算生成各个医院月度、年度拨付费用等相关功能.
同时,协助医保制定DRG结算业务流程.

DRGs基金结算子系统包括但不限于以下功能:①基础参数管理:包含费用效益系数查询、床日系数查询、成本系数查询、基准分组查询等,分别用于年度支付比例查询、查询各医院真实DRGs权重积分和分组权重查询;②进度管理:对每月、年度的分组及结算工作进行统一的进度管理;③分组管理:对当月单议病历评审特病单议病例评审进行分组审核的功能;④月度拨付管理:医保经办机构与定点医疗机构对分组结果进行反馈沟通确认分组后,确定月度所有医院积分总值,并计算月度积分费率,医保对月度拨付最终总额,各医院拨付情况,人工金额调整情况并进行审批,最终系统将生成月度拨付报表;⑤报表管理:报表管理分为月度拨付报表和年度决算报表,从不同时间维度生成分组、病例、每个权重金额、总额、每个分组多少金额、历史基金结果等统计信息;可历史查询和导出操作;⑥综合查询:病例综合查询功能为医保中心提供了本市所有医院的预拨审核完成的预拨金额、应拨金额、医疗总费用、总病例点数等信息的查看.
5)DRGs基金结算公示子系统DRGs基金结算公示子系统提供医院对医保的处理结果进行查询及反馈,提供文字描述、图片上传、上传等多种反馈方式,对需要反馈的病例进行反馈流程操作;医保把病例分组结果公示后,若医院对分组结果有歧义,可通过反馈功能,在医保规定的反馈时间内,对分组结果提出异议.
医保中心在接收到反馈意见后,对分组结果,根据反馈进行调整;DRGs基金结算公示子系统包括但不限于以下功能:①系数查询:为医院人员提供查看医保中心公示的系数信息.
系数具体包括成本系数、费用效率系数等;②病种反馈:分组调整反馈功能为医院人员提供了查看医保中心公示的医保报销审核病例审核结果的入口,医院可以对有异议的分组审核结果进行反馈;③病例查询:为医院提供了医保中心所有本医院的病例、预拨金额、应拨金额等信息的查看.
三、配套服务内容要求(一)数据标准化服务将蚌埠市定点机构的医保结算数据通过数据标准化工作,形成可用于监控的标准数据.
本项目在建设过程中涉及两类编码体系,规范编码体系是本项目成功的关键之一,需要参照国家标准对各套编码体系之间进行映射、匹配等工作,以实现数据标准、编码统一.
两类编码体系分别为:医保编码体系;国家标准编码体系.
系统需要将医保编码体系映射为国家标准编码体系,具体国家编码标准规范参加《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号),具体内容如下:第1部分:西药药品识别码,用1位大写英文字母"X"表示.
第2部分:西药药品类别码,对西药自然属性进行分类的代码,采用层次代码结构.
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分,分为4个层级,共5位.
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示,第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示,第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示.

第3部分:西药药品名称码,西药药品名称采用中文通用名称(不含剂型),原则上不包含命名中的盐基、酸根部分.
西药药品名称码由药品名称拼音首字母码和药品名称码两部分组成,共4位.
其中药品名称首字母码用1位大写英文字母表示,药品名称码用3位阿拉伯数字表示.

第4部分:西药药品剂型码,西药药品剂型除个别使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)中规定的剂型外,均为药品注册的剂型.
西药药品剂型码由剂型类别码和药品剂型码2部分组成,共4位.
其中剂型类别码用1位大写英文字母表示,药品剂型码用3位阿拉伯数字表示.

第5部分:西药药品规格包装码,药品规格为药品注册批件的规格,药品包装为药品补充申请批件的包装.
西药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成,共4位.
其中,规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示,包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示.

第6部分:西药药品企业码,药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称.
西药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码.
第1部分:中成药药品识别码,用1位大写英文字母"Z"表示.
第2部分:中成药药品类别码,根据中成药功能主治划分,采用层次分类结构,分4个层级,共5位.
其中,第1层功能主治采用1位大写英文字母表示,第2层功能主治分类采用2位阿拉伯数字表示,第3层功能主治分类采用1位大写英文字母表示,第4层功能主治分类采用1位大写英文字母表示.

第3部分:中成药药品名称码,中成药药品名称采用中文通用名称(含剂型).
中成药药品名称码由药品名称首字母码和药品名称码2部分组成,共5位.
药品名称首字母码用1位大写英文字母表示,药品名称码用4位阿拉伯数字表示.
由于中成药药品名称中包含品种剂型,故不再对中成药剂型另行赋码.

第4部分:中成药药品规格包装码,药品规格为药品注册批件的规格,药品包装为药品补充申请批件的包装.
中成药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成,共4位.
其中规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示,包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示.

第5部分:中成药药品企业码,药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称.
中成药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码.
第1部分:行政区划编码,采用国家标准行政区划代码前两位编码,用"00"表示国家统一的医疗服务项目,用"11"、"12"等表示相关省份的临时医疗服务项目.
第2部分:基础编码,采用《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》(2007年修订)版编码,用9位阿拉伯数字表示.
第3部分:项目分解编码,按照医疗服务项目内涵规定可分解的非收费项目的识别码,用2位阿拉伯数字表示.
第4部分:项目加收编码,对医疗服务项目补充收费的附加标识码,用2位阿拉伯数字表示.
第1部分:耗材标识码,用1位大写英文字母"C"表示.
第2部分:分类码,根据医用耗材学科、用途、部位、功能划分,用6位阿拉伯数字表示.
第3部分:通用名码,创建全国统一的医保医用耗材通用名码,用3位阿拉伯数字表示.
第4部分:产品特征码,根据耗材材质、规格等特征赋予的代码,用5位阿拉伯数字表示.
第5部分:生产企业码,依据医疗器械注册证或备案凭证为耗材生产企业赋予的唯一代码,用5位阿拉伯数字表示.
(二)审核规则调整优化1.
完善现有审核规则:一是不断完善临床知识库内容,拓宽临床知识库的应用范围,保持其在行业内的权威性和专业性,并努力将其推行成为行业标准.
二根据实际情况与管理要求,汇集供应商建设经验和各地医保智能审核工作动态,持续完善现有审核规则的内涵细目.

2.
探索新的审核规则:一是通过数据挖掘,针对发现重点问题开展研究,制定解决方案,将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范,确保应用到国家医疗保障局飞行检查工作、医保日常智能审核等工作中,并在应用中根据客观实际情况不断完善.
二是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态,研发新的适用于本地的审核规则.

(三)审核结果数据分析供应商通过上传到医保的医院收费数据,提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务,政策制定者可以更加全面、灵活、深入的分析医疗保险基金的使用状况,更加科学、严谨地制定医疗保险报销政策.
该服务以建设医保决策分析子系统为核心,供应商数据分析人员要通过智能审核和大数据分析,准确反映医疗保险基金运行情况、参保人医疗费用分类构成情况、药品及诊疗项目的使用情况、各医疗机构医疗费用增长情况、各病种费用增长情况、医疗保险基金收支盈亏情况等,为政府及时分析成败的原因,研究调整医保政策,为规范医疗服务、收费、支付、理赔等提出合理化建议,为适时调整医疗保险政策提供决策依据,实现基金决策数据化和科学化.

(四)定点医疗机构公示及反馈处理定点医疗机构公示及反馈服务将实现传达审核意见和接收医疗机构反馈.
供应商进行违规单据智能初审后将违规单据明细信息按医疗机构生成审核意见书,定点机构可在公示及反馈系统中进行查阅、核对扣款单据,同时可以对扣款单据进行文字反馈及图片反馈的打包上传.

根据蚌埠市定点医疗机构的住院结算和病案数据基础情况,完成数据采集、清洗及标准化工作,并建立病案信息库、权重指标库及分组目录库:(1)建立DRGs体系下的定点医疗机构病案信息采集、清洗及标准化工作机制,并持续提供病案信息维护及专业咨询服务;(2)指导病案上传,定期赴医疗机构实地检查病案、病例资料,出具病案上传规范性以及诊疗行为分析报告;(3)建立DRGs体系下的定点医疗机构病组权重指标及分组目录库,并定期进行更新完善.
(五)建立基于蚌埠市情况的疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法体系及持续运行服务(1)根据蚌埠市住院病例,按疾病诊断相关分组标准及技术建立疾病分组(DRGs)模型,并对疾病分组进行持续优化和完善;(2)建立与定点医疗机构就疾病诊断相关分组结果的沟通反馈与谈判机制,并持续提供对应的咨询服务.
(3)根据国家和省有关疾病诊断相关分组(DRGs)的有关工作部署,及时对项目进行调整和优化.
(六)建立蚌埠市根据疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法付费的配套支撑体系建立及持续运行服务(1)根据疾病诊断相关分组结果建立点数法付费配套支撑体系,月底计算月度每点数费用和月度拨付额度,年底计算年度每点数费用和年度拨付额度,从而实现医保住院费用月度预付,年底清算等规范作业的支付管理流程;(2)提供业务配套的运行管理服务,对基金支付方案、支付细则、点数测算、基金系数等内容进行持续调整与优化;(3)为定点医疗机构对口科室在正常工作日期间提供问题咨询服务;(4)在正式应用DRGs点数法进行基金结算支付后,每月提供分组、测算、公示反馈、拨付等日常服务工作;(5)每月对分组结果正确性、合理性进行筛查,对费用异常病例进行病历审核,组织特病单议工作,给出专业建议,便于医保部门作出合理支付的决策;(6)对精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗的疾病实行按床日结合点数法付费工作.
(7)配合蚌埠市医疗保障局做好DRGs点数法付费相关其他工作.
(七)建立DRGs分组框架下的大数据统计分析服务及病例审查服务体系(1)按月对疾病谱、定点医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化、参保人疾病经济负担等方面进行分析;(2)建立费用效率系数等管理指标,通过支付杠杆有效引导定点医疗机构优化成本结构,通过对定点医疗机构支付点数的调整办法实现"奖优罚劣"机制,推动合理诊疗;(3)提供精神类、康复类、ICU等数据专项分析.
(八)建立DRGs专家支撑服务体系(1)对疾病诊断分组内在逻辑、病案质量把控及病案上传规范标准要求提供专家顾问支持;(2)对疾病诊断分组和病案筛查规则的专业性和合理性进行研讨和改进;(3)提供专业的各项培训和不定期的行业专家指导评估工作;(4)为上述工作过程的有关必要环节,提供如定期的疾病诊断分组案例分析会议、特殊病例专家审议等协同建立动态的专家会商机制.
(九)其他服务要求1.
项目系统互联互通建设完成后,在蚌埠市政府相关工作部门支持下,保证与蚌埠市相关部门外部信息系统(含人社、卫健等部门)、全国医疗保障基金监管平台的系统对接.
实现数据互通、数据共享.
按照国家按照统一的标准,持续深化改革,加大创新,建成具有蚌埠特色且可借鉴、可复制、可推广的医保智能监管体系.

2.
项目人员要求为使项目按质、按量、按时及有序实施,投标人应对本项目组织一个完善的管理组织结构.
项目组在人员配备上应科学、合理、有效.
四、项目验收要求1.
项目建设完成验收,验收应在采购人和中标人双方共同参加下进行;2.
验收按国家有关的规定、规范进行,签署验收报告;3.
验收时如发现所交付的系统、服务不符合情形者,采购人应做出详尽的现场记录,或由采购人和中标人双方签署备忘录.
此现场记录或备忘录可用作补充系统功能的有效证据.
由此产生的有关费用由中标人承担.

4、验收通过后,双方共同签署验收报告.
五、项目工期及服务期限要求1.
医疗服务智能监控系统建设的项目工期截至2020年12月15日,在此之前需完成该系统的建设工作,进入试运行阶段.
DRGs全病种付费管理项目系统建设的工期截至2021年6月30日.
2.
项目交付地点:蚌埠市医疗保障基金管理中心.
六、综合评分表供应商所提供的资质和项目团队人员必须为其自身拥有的资质、员工,使用其母公司、子公司、分公司的相关资质、员工无效.
供应商使用的案例业绩可以是其自身及其分公司、子公司的案例业绩.
指标指标描述分值价格投标人的价格得分统一按招标中心计算办法确定.
10企业资质投标供应商具有ISO9001质量管理体系认证证书的,得0.
5分;投标供应商具有ISO/IEC27001信息安全管理体系认证证书的,得0.
5分;投标供应商具有ISO20000服务管理体系认证证书的,得0.
5分;投标供应商具有ISO14001环境管理体系认证证书的,得0.
5分;投标人具有ISO45001职业健康安全管理体系证书的,得0.
5分;投标供应商具有CMMI5级证书的,得0.
5分;投标供应商具有高新技术企业认证证书的,得0.
5分;投标供应商具有有效的ITSS信息技术服务运行维护标准符合性证书的,的0.
5分.
(须提供证书影印件.
)4软件系统著作权投标供应商具有医疗服务智能监控类相关系统计算机软件著作权证书的1、临床知识库系统,得0.
5分;2、社会保险基金现场监督智能系统,得0.
5分;3、医保智能审核系统,得0.
5分;4、医保基金决策分析系统,得0.
5分;5、医保医院诊间审核预警及管理系统,得0.
5分;6、医疗服务监控系统,得0.
5分.
7、DRGs分组系统,得0.
5分.
8、医疗质量智能监控系统,得0.
5分.
须提供投标人的证书影印件,取得证书时间不能晚于招标挂网时间.
4成功案例医疗服务智能监控部分投标人在医保基金监管领域,具有与医疗保障部委级政府部门的项目经验,每个项目得1分,最高得3分.
(需列表说明上述评分内容,并提供相关证明材料:投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
)3投标人每有1个省级医保基金监管或医保费用审核、支付、管理服务类项目业绩,得1分;本项最高得3分.
(需列表说明上述评分内容,并提供相关证明材料:投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
)3投标人每有5个地市级医保基金监管或医保费用审核、支付、管理服务类项目业绩,得1分,本项最高得5分.
(需列表说明上述评分内容,并提供相关证明材料:投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
)5以上项目中已经连续服务5年及以上的,每个案例2分,最高得4分.
4成功案例DRG全病种付费部分投标供应商有实施的省级及以上基于医保基金支付的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法进行付费方式改革工作对应案例,每个得2分,最高4分.
提供用户验收报告的加1分,最多加2分.
本项最高得6分.
投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
6投标供应商有实施的地市级基于医保基金支付的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法进行付费方式改革工作对应案例,每个得1.
5分,最高9分.
符合要求的案例中:(1)具有用户正面满意度评价材料的加0.
5分,最多加1分.
(2)具有用户验收报告的加0.
5分,最多加2分.
(3)若案例所在城市同时属于国家医保局公布的30个DRG付费试点城市范围内的加1分,最多加2分.

本项最高得14分.
投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
14成功案例定点医疗机构监管、审核部分投标供应商定点医疗机构医保监管、审核类项目业绩投标人提供与国内定点医疗机构直接签署的医保监管、审核类系统建设维护或服务项目案例,每提供10个案例得1分,最高得5分.
(需列表说明上述评分内容,并提供相关证明材料:投标文件中提供相关材料复印件,证明材料需能体现评分所需内容,无成交金额的合同及项目协议不得分.
)5项目团队1、临床医学专业中级及以上职称证书,每人得0.
5分,最高得3分;2、中国医院协会病案管理专业委员会颁发的国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)编码技能水平考试合格证书,每人得1分,最高得2分;3、统计学(或流行病与卫生统计学或社会医学与卫生事业管理)专业硕士研究生及以上学历证书,每人得0.
5分,最高得3分;4、同时具有医学相关学历及卫生中级职称和PMP资格认证的项目管理人员1人,得2分;5、计算机相关专业本科及以上学历人员6人,每人得0.
5分,最高得3分.
上述人员均须提供证书影印件及投标供应商(近一年内连续六个月)为上述人员缴纳的社保记录证明影印件,否则不得分.
13专家支撑本项目涉及大量医学相关工作,除"项目团队"外,投标供应商要配备临床医学、药学、病案学专家团队,具备25名临床医学(至少包括心血管、胸外、肿瘤、神经外科等专业)、药学、病案学高级职称或副主任医师、药师、技师以上级别(其中药师、病案专家均不少于3人)的专家得6分,本项最高得6分.
(需提供投标供应商与聘用人员协议及专家的专业资格证书影印件,聘用协议签署日期在本招标文件公示日期及以后的不得分.
)6总体方案设计投标供应商提供总体方案设计,方案包括对本项目服务内容和服务需求的全面阐述,项目范围和内容、业务流程、配套支撑和专业经验,以及应用模式的先进性、安全稳定性、可持续性等阐述,评委会评审.

完全响应招标文件且内容详尽,方案可行性强,阐述清晰的,得3分;响应招标文件要求且较为完善,方案具有一定可行性的,得2分;方案内容较为一般的,得1分;差的或未提供的,得0分.
3医疗服务智能监控系统方案投标供应商需提供详细的技术方案,方案需包括对全流程审核子系统、公示及反馈子系统、决策分析子系统、智能监控规则库及临床知识体系这4项内容进行表述.
每项内容单独评分,优:方案合理可行且逻辑清晰明确前瞻性强,得1分;良:方案合理但不明确无前瞻性,得0.
5分;一般:方案不全面或不明确不具有前瞻性,得0分.
本项最高得4分.

4投标人从以下五个病种:脑梗塞、冠心病(内科治疗)、剖腹产、阑尾炎(手术治疗)、白内障(人工晶体置换),任选3个病种开展费用相关深度分析,每种病种根据分析情况酌情给分.
每病种最高得分1分,本项最高得3分.
3DRGs全病种付费系统方案投标供应商需提供详细的技术方案,方案需包括对病案填报子系统、DRGs诊断辅助子系统、DRGs分组子系统、DRGs基金结算子系统、DRGs基金结算公示子系统这5项内容进行表述.
每项内容单独评分,优:方案合理可行且逻辑清晰明确前瞻性强,得1分;良:方案合理但不明确无前瞻性,得0.
5分;一般:方案不全面或不明确不具有前瞻性,得0分.
本项最高得5分.
5投标供应商需提供详细的服务方案,方案应对基于蚌埠市情况的疾病诊断相关分组(DRGs)体系的建立及持续运行服务、建立蚌埠市根据疾病诊断相关分组(DRGs)的配套支撑体系建立及持续运行服务、基于DRGs分组框架下的大数据统计分析服务、DRGs专家支撑服务这5项内容进行表述,阐述服务内容、业务流程等内容.
每项内容单独评分,优:方案合理可行且逻辑清晰明确前瞻性强,得1分;良:方案合理但不明确无前瞻性,得0.
5分;一般:方案不全面或不明确不具有前瞻性,得0分.
本项最高得5分.
5项目管理及实施和售后服务方案投标供应商提供项目管理及实施和售后服务方案,包括质量保证、配置管理、风险控制、组织机构、人员组成、技术培训方案、故障解决、专业人员保障、响应时间、服务电话及现场服务措施,评委会评审:完全响应招标文件且内容详尽,方案可行性强,阐述清晰的,得1分;响应招标文件要求且较为完善,方案具有一定可行性的,得0.
5分;方案内容较为一般的,得0.
2分;差的或未提供的,不得分.
1培训投标供应商提供项目培训方案,包括人员培训计划、培训时间、师资及方式等,由评委打分,最高得1分.
1本地服务能力投标供应商在安徽省内设置分支机构或办公地点并配备专业人员提供服务.
提供安徽省内分支机构营业执照及办公场所租赁合同影印件的得0.
5分;提供安徽本地化服务人员3人或以上,出具安徽本地缴纳社保证明(2019年内连续六个月),得0.
5分.
1采购合同模板蚌埠市医疗保障基金管理中心国家医保智能监控示范点蚌埠市医保智能监控平台及DRG建设项目采购合同签订日期:年月日《国家医保智能监控示范点蚌埠市医保智能监控平台及DRG建设项目》合同书项目编号:财政编号:委托方(甲方):蚌埠市医疗保障基金管理中心服务方(乙方):鉴于:本合同甲方委托乙方就蚌埠市医保智能监控平台和DRGs全病种付费管理系统的建设及维护项目进行驻场方式的专项技术服务,并支付相应的技术服务报酬.
双方经过平等协商,在真实、充分地表达各自意愿的基础上,根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》及有关国家法律规定,达成如下协议,并由双方共同恪守.

甲方委托乙方进行技术服务的内容如下:1、建设目标:充分保障蚌埠市医保智能监控平台和DRGs全病种付费管理系统稳定、高效的运行及功能满足,后期实现与外部系统的对接,适应未来全国统一的基本医疗保障信息系统建设及医保基金管理前瞻性需求,更好的服务于蚌埠市定点医疗机构和参保人员,充分体现蚌埠市医保局(中心)执政为公、服务于民的职能.

1.
1建立医疗服务智能监控体系.
将医保智能审核系统从事后审核,向前延伸至医护人员的工作站,在就诊间进行事前提示和实时审核,实现从预防到实时监控再到事后评价的动态化管理,充分发挥医保对医疗服务行为的监管作用,保障医疗服务质量,从而有效地保障医保基金的平稳健康运行1.
2建立智能监控和DRGs全病种付费管理配套系统.
包含:医保审核子系统、公示反馈子系统、决策分析子系统、智能监控规则库、诊间审核系统、病案填报子系统、DRGs诊断辅助子系统、DRGs分组子系统、DRGs基金结算子系统、DRGs基金结算公示子系统.

2、技术服务内容:2.
1、系统需要将医保编码体系映射为国家标准编码体系,具体国家编码标准规范参加《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号).
2.
2、根据甲方需要,对相关稽核要求进行编制SQL语句,形成实际审核规则.
对药品目录、诊疗项目目录以及管理政策的解读,设计适合管理要求的审核规则,并配置相关规则数据.
通过数据挖掘及对国家医保政策的研究等方面,新增适用于本地的审核规则.

2.
3、提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务,协助甲方可以更加全面、灵活、深入的分析医疗保险基金的使用状况,更加科学、严谨地制定医疗保险报销政策.
2.
4、定点医疗机构公示及反馈服务将实现传达审核意见和接收医疗机构反馈.
乙方进行违规单据智能初审后将违规单据明细信息按医疗机构生成审核意见书,定点机构可在公示及反馈系统中进行查阅、核对扣款单据,同时可以对扣款单据进行文字反馈及图片反馈的打包上传.

2.
5、实行总额预付下的DRG病组分值(点数)医保付费,具体工作内容如下:2.
5.
1、实现根据疾病诊断分组(DRG)结合点数法付费的配套支撑体系建立及持续运行服务.
(1)根据疾病诊断分组结果建立点数法付费配套支撑体系:每月提供分组、测算、公示反馈、计算月度每点数费用和月度拨付等日常服务工作.
同时每月对分组结果正确性、合理性进行筛查,对费用异常病例进行病历审核,给出专业建议,便于医保部门作出合理支付的决策;年度计算年度每点数费用和年度拨付额度,从而实现医保住院费用月度预付,年底清算等规范作业的支付管理流程,具体做法如下:(a)基金预算管理:管理医疗保险住院基金每年的月度预算、年度预算、可支配基金、风险控制基金、可支付基金等;(b)月度拨付管理:医保经办机构与定点医疗机构对分组结果进行反馈沟通确认分组后,确定月度所有医院积分总值,并计算月度积分费率,医保对月度拨付最终总额,各医院拨付情况,人工金额调整情况并进行审批,最终系统将生成月度拨付报表;(c)报表管理:报表管理分为月度拨付报表和年度决算报表,从不同时间维度生成分组、病例、每个权重金额、总额、每个分组多少金额、历史基金结果等统计信息;可历史查询和导出操作;(d)年度决算管理:管理每年度的年度每点数费用,根据年度预算医疗总费用以及各医院总点数得出,支持人工调整以及历史查询,医保审批审核通过后生成年终决算报表;(2)提供业务配套的技术信息系统建设服务和运行管理服务,包括DRG分组、持续改进和优化;(3)建立费用效率系数等管理指标,通过支付杠杆有效引导医疗机构优化成本结构,通过对医疗机构支付点数的调整办法实现"奖优罚劣"机制,推动合理诊疗.
2.
5.
2、行业权威专家支撑服务体系.
医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程,是一项艰巨的系统工程,为加强和保障好工作正确有序的推进,建立更加科学的管理体系和评价体系.
将对各有关环节和流程的工作都会积极借助领域内的专业和权威性建议和指导.
因此将在后续的支付管理服务过程中:(1)有能力对疾病诊断分组内在逻辑、病案质量把控及病案上传规范标准要求提供专家顾问支持;(2)有能力对疾病诊断分组和病案筛查规则的专业性和合理性进行研讨和改进;(3)为上述工作过程的有关必要环节,如定期的疾病诊断分组案例分析会议、特殊病例专家审议等协同建立动态的专家会商机制;提供专业的各项培训和不定期的行业专家指导评估工作.
2.
5.
3、病组点数付费法功能的优化和拓展.
根据蚌埠市医保局(中心)业务发展的需求,对病组点数付费法的应用功能进行优化和拓展,使其在疾病诊断分组和点数法付费的工作中更加科学、准确和便捷.
以上内容乙方均需按照蚌埠市医保智能监控平台和DRGs全病种付费管理系统采购合同之约定提供技术服务.
第二条乙方应按下列要求完成技术服务工作:1、技术服务区域:蚌埠市市本级、五河县、怀远县、固镇县.
2、驻场地点:蚌埠市医疗保障基金管理中心.
3、医保智能监控建设期限为:自年月日至年月日;DRGs全病种付费管理项目建设期限为:自年月日至年月日.
4、费用及支付方式:a.
甲乙双方约定本合同签订后,乙方购置硬件并安装到位,经验收合格后,甲方支付乙方硬件购置费用(中标采购总额的35%),为$_____元(大写人民币_______万元);智能监控系统、DRGs全病种付费系统项目建成并经验收合格后甲方支付建设收费标准(中标采购总额的15%)为$_____元(大写人民币_______万元).

医保智能监控项目和DRGs全病种付费系统项目服务标准(不得高于中标采购总额的50%)按年度收取,为$_____元/年(大写人民币_______万元整/年).
中标人三年服务期满后,经考核合格,双方同意可续签服务合同.

注:1.
医保智能监控系统于2020年12月15日前建设完成,试运行六个月并验收合格后,采购人支付中标项目2021年度服务费用总额的40%;2.
DRGs全病种付费管理项目采购人应确保在2021年6月30日前建设完成,试运行六个月验收合格,并于2022年1月1日起上线运行.
3.
2022年元月1日以后,医保智能监控平台及DRGs全病种付费管理项目按服务内容进行年度考核,考核合格后,支付上年度服务项目服务费用(即2023年支付2022年度服务费用,与此类推).

b.
自本合同签约之日起_30_个工作日内且收到乙方开具的增值税发票后,甲方通过转账方式向乙方支付费用;验收合格后满_30_个工作日内且收到乙方开具的增值税发票后,甲方通过转账方式向乙方支付费用;两项目验收完成后,甲方对乙方提供的服务项目,分别按年度支付相应的服务费用.
分别在服务期满前_15_个工作日内且收到乙方开具的增值税发票后甲方通过转账方式向乙方支付费用.

c.
账户信息甲方开户银行名称、地址、账号、纳税人识别号(政府机关):单位名称:开户银行:账号:纳税人识别号(政府机关)乙方开户银行名称、地址、账号、纳税人识别号:单位名称:开户银行:账号:纳税人识别号:5、人员要求:承诺项目维护小组人数不得少于10人,驻场成员中至少含6人(含)以上有两年以上开发经验的技术人员及数据分析人员,项目维护小组的所有人员经用户确认后,在维护期内必须全部驻点用户单位.
驻场技术人员必须熟悉医疗保险政策法规和业务规范,有能力根据政策法规及业务规范变动制定相应的系统升级调整方案,并进行代码开发和升级实施.

6、技术服务质量要求:满足软件的功能和性能需求,满足智能监控和DRG结算要求,保证业务部门业务的正常办理.
第三条双方确定因履行本合同应遵守的保密义务如下:双方均应对本合同以及在项目开展过程中所接触的一切保密信息(包括但不限于经营信息、专利技术、技术秘密、商业秘密、业务数据和客户资料,以及与之相关的数据、报表、文档、源代码、电子档等所有资料)负有保密义务,未经书面许可,不得将本合同内容及上述保密信息以任何方式泄露给任何人,亦不可用作与本项目无关的其他用途.
否则,泄密方需承担因此造成的所有损失.
本条不随本协议失效而终止.

第四条为保证乙方有效进行技术服务工作,甲方应当向乙方提供下列工作条件:甲方为乙方提供合适的工作场地、网络.
第五条双方确定:(一)甲方权利义务1、甲方应按照本合同约定的付款方式及金额支付乙方相关服务款项;2、甲方对乙方工作进行监督;3、甲方组织成立联合项目组,负责项目实施过程中涉及相关部门的协调工作;4、甲方组织成立医疗专家组,负责项目实施过程中相关专业支持工作;5、甲方有权在建设和服务期内根据管理需要增加相应功能和规则(在招标需求书规定的范围内),乙方应无条件响应.
甲方有权对乙方的服务情况(包括但不限于数据安全、监管规则、分组标准等)进行核查.

6、甲方负责提供本项目建设所需网络环境;7、甲方负责为乙方提供项目建设及运维期间所需的办公场所.
(二)乙方权利义务1、乙方按照合同要求向甲方提供本项目建设所需的硬件设备及软件环境;2、乙方应按照本合同约定向甲方提供相应服务;3、乙方应在甲方的监督与指导下开展工作;4、乙方根据甲方的要求,提供必要数据支持和决策参考,帮助甲方进行科学合理的政策调整;5、乙方有义务确保服务过程中的数据安全,未经甲方事先书面同意,乙方不得将提供服务获得的任何信息,包括但不限于参保人个人信息、参保人就医相关信息、参保人结算信息、医保定点机构结算等信息进行截留和处理,不得用于合同以外的其他用途,同时不得以任何方式向第三方泄露.

6、乙方有义务确保服务过程中的医保基金安全,包括但不限于因乙方提供的DRGs分组统计错误等导致的甲方发生资金或名誉以及其它损失的,由乙方承担相应的赔偿责任.
赔付的具体方式和要求由甲乙双方协商制定.

7、乙方须为项目配备专业人员,合同期内现场驻点工作人员不少于5人,在甲方指定场所办公,接受甲方的统一管理;8、乙方工作人员如有调整,应提前10个工作日通知甲方,并安排好其他人员做好工作交接.
第六条本合同的变更必须由双方协商一致,并以书面方式确定.
如有下列情形:一方发生解散、破产、吊销情况,一方可以向另一方提出变更合同权利与义务的请求,另一方应当在15个工作日内予以答复;逾期未予答复的,视为同意.

第七条双方确定,按以下约定承担各自的违约责任:(一)乙方必须在规定期间内完成采购合同承诺的服务内容,并通过甲方的考核,否则甲方有权终止合同,并索回全部支付的货款,赔偿延误的损失.
(二)任何签约方违反本合同条款的,按合同金额的10%支付违约金,违约金总计不超过合同总金额的10%.
(三)甲、乙双方不得随意单方面终止合同履行.
甲方若单方面终止合同,应支付合同总价10%作为违约金给乙方,并须向乙方支付已履行的部分服务的款项,赔偿相应的损失.
乙方若单方面终止合同,应支付合同总价的10%作为违约金给甲方,并退还已收甲方支付的全部货款,赔偿甲方因此造成的损失.

第八条知识产权:1、基于本合同项下服务,甲方向乙方提供的技术性信息、商业性信息、数据、文件、程序、计划、技术、图标、模型、专有技术、其他专有信息等,其知识产权归甲方(或知识产权原所有者)所有,未经甲方(或原所有者)事先书面许可,乙方不得为本项目之外的任何目的,以任何方式自行使用或擅自许可任何第三方使用.

2、乙方根据其自有知识产权的软件系统与平台、临床知识库等为甲方提供DRGs分组服务成果,知识产权归乙方所有,其自有知识产权产品不因合作的开展而发生归属变化.
3、根据本合同或在合同履行过程中所涉及的其它知识产权成果归权利人所有,知识产权归属不明确时,由双方协商一致另行约定第九条双方因履行本合同而发生的争议应协商解决,经协商不成时,确定按以下方式处理:向合同履行地所在地法院诉讼.
第十条由甲方牵头组织项目验收小组,依据合同约定对项目进行评价和验收,并由项目验收小组提交最终项目验收报告.
合同约定验收期为配套系统交付(系统部署、联调完成并向客户培训完毕)使用后壹个月内.
验收期内,乙方提出验收申请后,甲方应牵头成立验收小组,负责组织项目验收,甲方在验收过程中,应当于双方约定的建设内容未达标或不符合约定的情形及处理方式以书面形式通知乙方,乙方应在收到买方书面异议后七天内负责处理问题,否则将视为默认甲方提出的异议和处理意见.
验收合格后,甲方签署验收报告.
甲方在乙方提出验收申请后30天内未进行系统验收,视同验收通过.