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2证券期货市场诚信信息查询申请表申请主体信息(必填)申请主体姓名/名称证件类型居民身份证/护照统一社会信用代码证证件号码申请主体类型(机构或其相关人员):公民股票发行人债券发行人上市公司非上市公众公司证券公司基金管理公司期货公司律师事务所会计师事务所资产评估机构其他证券服务机构私募基金管理人机构投资者其他机构查询对象信息(必填)查询对象姓名/名称工作单位(自然人填写)证件类型居民身份证/护照统一社会信用代码证证件号码查询对象类型(机构或其相关人员):公民股票发行人债券发行人上市公司非上市公众公司证券公司基金管理公司期货公司律师事务所会计师事务所资产评估机构其他证券服务机构私募基金管理人机构投资者其他机构查询目的:查询本机构/本人诚信信息;发行人、上市公司、非上市公众公司查询拟聘任董事、监事、高级管理人员诚信信息;发行人、上市公司、非上市公众公司查询交易方诚信信息;发行人、上市公司、非上市公众公司查询拟委托的中介机构及其从业人员的诚信信息;中介机构查询其所提供专业服务的发行人、上市公司、非上市公众公司及其董事、监事、高级管理人员、控股股东和实际控制人的诚信信息;中介机构查询拟聘任董事、监事、高级管理人员或其他从业人员诚信信息;为出具法律意见书提供相关诚信材料;其他情况(查询对象同意栏目查询对象签字或盖章:年月日声明本机构/人查询获取的诚信信息,不泄露或提供他人使用,不进行以营利为目的的使用、加工或处理,不用于其他非法目的.
否则本机构/人承担相应责任.
申请主体(签字或盖章)申请日期:年月日办理人信息办理人姓名身份证号码手机号码固定电话地址及邮编受理信息(工作人员填写)受理机构受理人(签字):受理编号受理日期:年月日注:1.
查询《证券期货市场诚信监督管理办法》第十七条第(二)至(六)项诚信信息的,如未在本申请表查询对象同意栏目签字或盖章的,需要提供查询对象书面同意文件;2.
本表后请附申请主体居民身份证、护照或统一社会信用代码证复印件、职务任免证明文件以及办理人身份证复印件、单位介绍信或授权委托书;3.
同一批次查询多个机构/人的,可自行调节相应行高,或将查询对象信息单独打印盖章,作为提供;4.
申请主体应在受理人通知办理人后及时到受理机构领取查询结果.