住院年月日的资料

附表1湖南省计划生育特殊家庭重病大病住院护理补贴申报审批表患者姓名性别民族出生年月患者身份证号户籍地址家庭详细住址联系电话家庭经济状况建档立卡贫困户其他低收入家庭或经济困难家庭医疗保险情况城乡居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险无医疗保险对象类型计划生育特别扶助家庭对象计划生育手术并发症对象住院医疗机构联系人及联系电话住院、出院时间住院:年月日出院:年月日住院护理补贴金额(元)申请对象签字申请人:年月日村(社区)计生协审核审核人:公章年月日乡镇(街道)计生协审核审核人:分管负责人:公章年月日县市区计生协审核审核人:分管负责人:公章年月日(一式三份)附表2计划生育特殊家庭重病大病住院护理补贴情况登记表(公示表)乡镇(街)村(社区)计生协公章时间:年日序号村(社区)乡镇(街)补贴对象姓名补贴对象身份证号码(替代性公示)入院、出院时间住院天数住院护理补贴金额(元)备注1入院:出院:2入院:出院:3入院:出院:4入院:出院:(一式三份)3计划生育特殊家庭重病大病住院护理补贴发放情况表区、县(市)计生协(公章)时间:年月序号村(社区)乡镇(街)补贴对象姓名联系电话(替代性公示)住院医疗机构住院天数住院护理补贴金额(元)备注123456(一式两份)附表4湖南省计划生育特殊家庭重病大病住院护理补贴情况季报表县市区特殊人群数已享受补贴人数省级下拨专项资金数(元)已发放专项资金数(元)专项资金结余备注合计(一式两份)长沙市计划生育特殊家庭重病大病住院护理补贴申报档案袋补贴申报人:联系电话:申报时间:年月日资料提交清单:1、个人申报表2、身份证(原件、复印件一份)3、病历(原件、复印件一份)4、费用清单(原件、复印件一份)5、出院小结(原件、复印件一份)6、住院发票(原件、复印件一份)(原件审核通过后退还补贴申报人)区(县、市)乡镇(街)村(社区)长沙市计划生育协会制45种重点疾病:(请在疾病名称后打"√")脑血管病关节病(髋、膝)类风湿性关节糖尿病重性精神疾病慢性阻塞性肺气肿风湿性心脏病肝癌心肌病肺结核病老年痴呆急性心肌梗塞尘肺老年性白内障青光眼肾病综合症强制性脊柱炎肾炎肝炎肝硬化先天性心脏病宫颈癌肺癌血吸虫病终末期肾病结直肠癌乳腺癌帕金森病系统性红斑狼疮胃癌神经系统肿瘤淋巴瘤白血病卵巢癌食道癌地中海贫血膀胱癌甲状腺癌先天性唇腭裂儿童苯丙酮尿症胰腺癌肾癌血友病包虫病艾滋病48种次重点疾病:(请在疾病名称后打"√")重型老年慢性支气管炎多部位骨折重型癫痫截瘫脊椎关节强硬重型哮喘颅内损伤乙型脑炎骨癌严重心律失常严重神经肌肉疾病严重甲亢鼻咽癌进行性结构性脊柱侧突(≥25度)中枢神经系统炎性疾病其它部位恶性肿瘤严重心衰重型子宫内膜异位再生障碍性贫血和慢性血细胞减少肺动脉高压睾丸癌皮肤的黑色素瘤视网膜脱离和断裂胆囊及胆管癌急性胰腺炎重症女性生殖器脱垂外周性大动脉炎出血性结直肠炎和克隆氏病尿道下裂重型骨髓炎甲状腺功能减退症(粘液性水肿)口腔和咽喉(除外鼻咽癌)泌尿系统癌(除外肾癌)前列腺癌重症败血症喉癌新生儿重症监护(败血症、呼吸窘迫综合征)肺栓塞先天性闭锁(食管、十二指肠、肛门闭锁等)重型手足口病进行性全身性硬皮病重症出血热危重孕产妇严重先天性及获得性溶血性贫血血红蛋白病重症人感染禽流感新生血管性老年黄斑变性四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症其他:重病是指以上93种疾病以外、年度自付合规医药费用3000元以上、严重影响生产生活能力的其他疾病.