河北建设集团股份有限公司"1·6"事故

调查报告2020年1月6日19时许,肥西县上派镇紫蓬安置点项目工地安全员孙荣标巡检过程中在塔式起重器上昏迷,经现场救援后,送肥西县人民医院抢救,经抢救无效死亡.
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,肥西县政府授权成立了由县应急管理局牵头,县住建局、县监委、县公安局、县总工会、县重点工程建设管理中心和上派镇政府有关人员参加的河北建设集团股份有限公司(以下简称河北建设集团公司)"1·6"事故调查组,并邀请县检察院派员,依法对事故进行调查.
事故调查组坚持"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过现场勘查、调查取证、委托鉴定、询问证人、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质.
一、基本情况(一)工程概况肥西县上派镇紫蓬安置点项目由肥西县城乡建设投资有限公司(以下简称肥西城投公司)投资建设,河北建设集团公司承建,总建筑面积161101.
71平方米,包括13栋楼房和幼儿园、配电房等设施.
2019年8月1日,肥西城投公司与河北建设集团公司签订了《建设工程施工合同》,计划开工日期2019年8月1日,竣工日期2021年7月21日.
2019年10月21日肥西县住建局核发了本工程的《建设工程施工许可证》,编号340123201910210101.
2019年10月21日,合肥工大建设监理有限责任公司(以下简称工大监理公司)签发了《工程开工令》,同意河北建设建团开工建设.
(二)事故相关单位基本情况1.
建设单位肥西城投公司,住所:肥西县上派镇馆驿路肥西农商行20楼,法定代表人:丁学东,统一社会信用代码:913401235621956712(1-1).
肥西城投公司与河北建设集团公司签订合同后,即将此项目交由肥西县重点工程建设管理中心实施监督管理,由其代为履行建设单位职责.
2.
总包单位河北建设集团公司,住所:河北省保定市竞秀区鲁岗路125号,法定代表人:李宝忠,注册资本:176138万元,成立日期:1997年9月29日,资质等级:建筑工程总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级等.
《安全生产许可证》编号:(冀)JZ安许证字〔2005〕000049,有效期至2020年4月20日,统一社会信用代码:911306007006711044.
3.
监理单位工大监理公司,住所:合肥市包河区屯溪路193号,法定代表人:唐望松,注册资本;陆佰万元整,成立日期:1995年5月25日,资质等级:工程监理综合资质,可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,有效期至2021年3月30日,统一社会信用代码:913401001491893071(3-8).
2019年9月1日,肥西城投公司与工大监理公司签订《建设工程监理合同》,将此项目发包给工大监理公司监理.
(三)相关单位安全管理情况1.
肥西县重点工程建设管理中心肥西县重点工程建设管理中心安排傅贤旺为现场项目负责人,负责该项目日常工程质量、安全、进度管理.
经公开招标,委托安徽国汉建设监理咨询有限公司对该项目进行第三方质量、安全巡查,自2019年10月至2020年1月,累计开展安全质量巡查7次.
2.
河北建设集团公司2019年9月23日,河北建设集团公司成立了上派镇紫蓬安置点工程项目部,任命徐志成为项目经理、程健为安全负责人、技术负责人许小波、施工员周祥等.
11月26日,项目部招聘孙荣标为项目安全员(持有安全员证件,编号:皖建安C〔2009〕0040401).
项目部制定了安全生产责任制、安全生产规章制度和19项操作规程.
项目部对项目管理人员和现场作业工人均开展了三级安全教育并经考试合格后上岗,对基坑支护、土方开挖、基础混凝土垫层等施工由项目部技术负责人许小波对各班组长进行了安全技术交底.
项目部日常由程健牵头组织安全检查,并对检查情况予以记录和评分,项目经理徐志成对检查情况签字确认.
3.
工大监理公司2019年9月3日,工大监理公司成立了上派镇紫蓬安置点项目监理部,任命许兰为总监理工程师,陈令伟为总监代表,另外还任命了专业监理和监理员各5名,各岗位监理人员资质、资格均在有效期内,能按要求在岗,按计划开展监理工作.
项目监理部制定了项目《监理规划》,编制了《安全文明监理实施细则》,总监代表陈令伟负责填写每日《监理日志》.
4.
肥西县住建局依据《肥西县住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》(肥办〔2019〕17号),县住建局负责监督并指导全县城乡建设活动的安全生产和文明施工,肥西县建设工程质量安全监督站作为县住建局的二级机构,具体负责县域范围内的监督监管.
2019年11月11日,肥西县建设工程质量安全监督站副站长姚启东牵头向上派镇紫蓬安置点工程建设单位、施工单位、监理单位送达了《肥西县建设工程质量安全监督计划书》,明确对本项目实施安全监管,同时明确每月检查不少于1次的检查频率.
2019年12月4日,肥西县建设工程质量安全监督站工作人员对项目实施了安全检查,下发了《工程质量安全监督(抽查)意见书》,12月7日,建设单位、施工单位、监理单位对整改情况进行了回复.
(四)事故现场状况事故现场位于紫蓬安置点4号楼旁,4号楼基础垫层已浇筑,4号楼塔式起重机位于基础垫层南侧,共有标准节10节组成,每个标准节高2.
5米、宽1.
6米.
在标准节中央有一道爬梯通向起重机顶端,爬梯宽0.
4米,在每个标准节底部拐角均有一个三角形角网.
二、事故发生经过和应急救援情况(一)事故发生经过1月6日下午,4号楼浇筑基础垫层,至16时,基础垫层浇筑结束.
项目部瓦工班组安排工人何长来等2人对4号楼的基础垫层进行抹平和收光.
约19时,项目部安全员孙荣标到工地巡检,他见到工人作业时光线不好,便对作业工人何长来说自己上到塔式起重机上,将起重机顶端的太阳灯调整一下位置,使工人作业时能看得见.
说完后,孙荣标便头戴安全帽、脚穿防滑鞋,手抓着着塔式起重机中央的爬梯两侧栏杆向上攀爬,当其上到第4标准节底部、约8米高度时,感到身体不适,坐到角网上休息并呼救.
(二)应急救援及善后处理情况项目部施工员周祥听到孙荣标的呼救,顺着标准节中间的爬梯上到孙荣标身边,孙荣标状态很差,还能够说话,但声音很小.
周祥看看周边,自己没有办法将孙荣标从起重机上救下,便拨打了肥西县人民医院120急救电话和肥西县消防救援大队119救援电话.
19时45分,120急救车和消防官兵赶到现场,2名消防队员爬上起重机,但也没办法将孙荣标救下,就向肥西县消防救援大队汇报,使用云梯到现场救援;20时10分,云梯车赶到现场实施救援,至20时40分,将失去意识的孙荣标救下,送肥西县人民医院抢救.
经医院采取心肺复苏、注射肾上腺素等措施急救后,心电图是一直线.
21时31分,医院宣布孙荣标因呼吸心跳骤停,经抢救无效死亡.
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)死亡人员情况孙荣标,男,57岁,巢湖市司集镇跃华行政村人.
(二)直接经济损失情况依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失为120万元.
四、事故原因和事故性质(一)事故原因孙荣标在工地巡检过程中,上到塔式起重机上去调整太阳灯的角度,尚未接触到太阳灯,因身体原因被困在起重机标准节第4节,进而失去意识,经送医后抢救无效死亡,是事故发生的直接原因.
(1)依据安徽省肥西县公安司法鉴定中心的《鉴定文书》(西公司鉴尸字〔2020〕0001号),排除孙荣标暴力损伤死亡、电击死亡1,也就是排除孙荣标为物体打击、机械伤害、触电死亡.
(2)孙荣标为自行上到塔式起重机标准节第4节,被困后和救援时一直都在第4标准节,排除其高处坠落死亡.
(3)孙荣标被困于标准节第4节时,为开放空间,空气流通,排除其中毒和窒息死亡.
(二)事故性质依据《生产安全事故统计管理办法》(安监总厅统计〔2016〕80号)第六条第(三)项2,孙荣标非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤而死亡,调查组认为河北建设集团"1·6"事故为非生产安全事故.
五、处理建议12020年1月6日,经肥西县公安局城关派出所委托,安徽省肥西县公安司法鉴定中心对孙荣标尸表进行了检验,出具了《鉴定文书》(西公司鉴尸字〔2020〕0001号):孙荣标头面部、颈项部、躯干及四肢无机械性损伤,体表未检出电流斑损伤,可排除电击死亡.
结论:孙荣标可排除暴力损伤、电击损伤死亡.
2《生产安全事故统计管理办法》第六条第(三)项:生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中,突发疾病(非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤)导致伤亡的.
依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)第二十二条"在事故调查过程中,经事故调查组认定不属于生产安全事故的,由负责组织事故调查的单位提出,经负责事故调查的人民政府批准,终止生产安全事故调查.
如需进行其他调查的,事故调查组应当做好有关移交工作"的规定,建议由肥西县应急管理局请示县政府终止事故调查工作.
肥西县人民政府河北建设集团股份有限公司"1·6"事故调查组2020年2月9日