安全生产泉州酒店坍塌致29死调查报告公布

-1-西北综合勘察设计研究院"10·9"一般生产安全责任事故调查报告2020年10月9日15时许,西北综合勘察设计研究院在西宁园博园二期建筑工地探井作业过程中发生一起事故,致1人死亡.
10月10日,西宁市安委会办公室对该起事故挂牌督办.
10月22日,西宁市湟中区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定,经研究决定成立西北综合勘察设计研究院"10·9"生产安全事故调查组(以下简称"事故调查组").
事故调查组由区人民政府副区长沈有珊任组长,由区人民政府副区长许乃才、区应急管理局局长沈金德任副组长,事故调查组成员由区应急管理局、西宁市公安局甘河公安分局、区人力资源和社会保障局、区住房和城乡建设局、区监察委员会、区总工会、区安全生产监察执法大队组成.
11月20日,事故调查组根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规之规定,经召开事故分析会研究决定成立西北综合勘察设计研究院"10·9"生产安全事故专家调查组,专家组成员由青海泰元安科安全咨询服务有限公司高级工程师张晓群、青海工程勘察院注册安全工程师胡志清、青海竞帆律师事务所律师毛尊超组成.
-2-事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施.
现将情况报告如下:一、事故概况(一)事故发生单位概况1、单位名称:西北综合勘察设计研究院2、经济类型:国有企业3、统一社会信用代码:9161000043520216284、公司地址:陕西省西安市莲湖区习武园9号5、企业法定代表人:燕建龙6、注册资本:壹仟伍佰壹拾伍万陆仟圆整7、成立日期:1991年6月27日8、营业期限:长期9、经营范围:工程咨询与项目管理、工程勘察及地址环境综合类、建设场地抗震性能评价、城乡规划、建筑设计、市政设计、水利工程设计、风景园林设计、环境工程设计、施工图审查、工程测量、地籍测绘、地理信息系统开发、土地规划与勘测、基坑支护及降水设计、工程质量检测与监测、地基基础工程检测、建筑材料检测试验、土工试验、水质分析、水文、工程、环境地质调查与评价、地球物理勘察、液体、固体矿矿产资源勘查.
-3-(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)10、西北综合勘察设计研究院于2020年5月19日取得由住房和城乡建设部颁发的《工程勘察资质证书》(证书编号:B161003738),证书有效期至2025年5月19日.
11、事故发生地点:西宁园博园二期工地12、事故发生时间:2020年10月9日15时许(二)工程基本情况2020年4月17日,西北综合勘察设计研究院在西宁园博园项目建设地勘单位询比价中标,4月20日,西北综合勘察设计研究院与西宁市园博园建设有限公司在西宁签订建设工程勘察合同,合同编号2020-x01,9月24日,西北综合勘察设计研究院进场并与施工人员签订《项目安全协议书》,由于天气原因(连续雨天)并未实际开展工作,9月27日,西北综合勘察设计研究院安排马师(死者)和勘察作业人员马洪进场开始探井作业.
(三)事故现场情况据勘察,事故发生于西宁园博园二期建筑工地,现场三轮车上有挖井用的洛阳铲及其他工具,现场地上有散落的绳子及安全帽,事故发生在深度6.
7米、直径0.
5米的圆形探井内,该探井在救援时已被挖机三面(东、西、南)挖开.
二、事故发生经过、救援及善后处理情况(一)事故发生经过2020年10月9日14时许,西北综合勘察设计研究院现场-4-技术人员王海成安排该单位雇用工马洪和马师(死者)使用洛阳铲和三轮车开始挖深度为6.
6米左右的圆形探井.
14时40分许,马师(死者)和马洪完成挖掘探井的工作.
15时许,现场技术人员王海成向马师(死者)及勘察作业人员马洪口头告知了安全注意事项后,安排马师(死者)携带刻槽刀、取样桶等工具以攀爬绳子下探井方式取样,马师(死者)刚下到井底就说身体不舒服,遂导致事故发生.
(二)事故救援过程当时事故现场技术人员王海成和作业人员马洪听到马师(死者)说身体不舒服后,两人立即把绳子放下探井,王海成让马师(死者)抓住绳子攀爬上来,但是马师(死者)已经没有了回应.
王海成立即联系园博园工地上的其他员工启动三台挖机进行救援.
2020年10月9日15时2分许,西北综合勘探设计研究院青海分院副总经理李振昌拨打了120急救电话,求助医疗救助机构救援.
15时10分许,李振昌拨打了119消防救援电话.
15时20分许,湟中区第二人民医院120急救车到达现场.
15时40分许,消防救援人员到达现场与同时在现场的西北综合勘察设计研究院的员工继续展开救援.
16时50分许,马师(死者)从探井救出,经医疗救助人员现场确认马师(死者)已无生命体征.
据湟中区第二人民医院《死亡医学证明书》显示,马师(死者)死亡原因为窒息死亡.
-5-(三)事故报告情况10月9日17时50分,西宁园博园和西堡森林公园建设管委会向湟中区应急管理局打电话报告了事故情况.
19时30分许,西北综合勘察设计研究院青海分院副院长吴斌向青海分院院长李洁报告了事故情况.
10月10日8时许,西北综合勘察设计研究院企管处处长赵云刚向该公司副院长王军报告了事故情况.
(四)善后处置情况西北综合勘察设计研究院青海分院在事故发生后,第一时间积极开展救援,及时拨打救助电话向相关单位请求救助,及时慰抚遇难员工家属,与遇难家属及时达成赔偿协议,未产生较恶劣的社会影响,善后事宜于10月11日全部处理完毕(民事赔偿责任已履行).
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况(一)人员伤亡情况经核实,死者马师,男,汉族,1965年10月15日出生,身份证号:632124196510154038,青海省西宁市湟中区拦隆口镇千西村人.
2020年9月24日与西北综合勘察设计研究院签订书面安全协议.
西北综合勘察设计研究院未为马师缴纳工伤保险.
(二)直接经济损失情况本次事故造成直接经济损失98万元.
四、事故原因分析-6-(一)直接原因马师(死者)在深度6.
7米、直径0.
5米的圆形探井内作业,发生不明原因窒息死亡是导致事故发生的直接原因.
(二)间接原因1、西北综合勘察设计研究院在地质勘察作业时未按《岩土工程勘察安全规范》①(GB50585-2010)和本单位制定的《西北综合勘察设计研究院工程勘察机械鉴定和安全操作规程》(Q/XZK7015-2018)的规定实施,违规操作是导致事故发生的间接原因.
一是挖掘圆形探井时未按直径不应小于0.
8米的规范要求,挖掘的探井直径只有0.
5米.
二是在圆形探井直径达不到规定情况下,安排作业人员下井作业.
三是在作业人员下井勘察前未对探井进行氧气含量、有害气体的检测.
四是未对下井取样人员要求佩带安全绳等安全防护措施.
西北综合勘察设计研究院违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,一是未对马师(死者)进行岗前安全培训教育和考核,未记录安全生产教育和培训考核等情况,只对其以口头告知形式交代安全注意事项,致使马师(死者)安全风险防范意识不强,危险因素辨识能力不足.
二是未依法设置专门的安全生①.
根据《岩土工程勘察安全规范》GB50585-2010的规定:3.
0.
4勘察单位应对从业人员定期进行安全生产教育和安全生产操作技能培训,未经培训考核合格的作业人员,严禁上岗作业.
3.
0.
10未按规定佩带和使用劳动防护用品的勘察作业人员,严禁上岗作业.
4.
2.
6在矿区、井、坑、洞作业,应先进行有毒、有害气体检测并采取通风措施,井口、洞口应有人值守;较深的井、洞应设置安全升降平台或采取其他安全升降措施.
5.
3.
22圆形探井直径和矩形探井的宽度不应小于0.
8m,并应满足掘进作业要求.
5.
3.
43井口应设置安全标志,夜间应设置警示灯.
5.
3.
81上下井应系有带安全锁的安全绳.
3探井深度超过5m时,不得使用绳梯上下井.
②.
《西北综合勘察设计研究院工程勘察机械鉴定和安全操作规程》(Q/XZK7015-2018)规定:4.
4.
9作业人员上下探井应符合下列规定:(1)作业人员应佩带带有安全锁的安全带,安全带应栓在稳定件上;(2)作业人员不得乘坐手摇绞车或沿绳索攀登、攀爬井壁上下;(3)当深度超过5.
0m时,作业人员不得使用绳梯上下井.
-7-产管理机构或者配备专职安全生产管理人员③④.
2、西北综合勘察设计研究院院长燕建龙作为该院主要负责人,未严格落实法律法规规定的主要负责人的安全职责,未严格实施本单位安全生产教育和培训计划,未对马师(死者)进行安全培训教育和考核,只对其以口头告知形式交代安全注意事项,致使该员工安全风险防范意识不强,危险因素辨识能力不足,未及时督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除作业人员违规操作的生产安全事故隐患③.
3、西北综合勘察设计研究院企管处副处长、青海分院主要安全管理负责人李明,在履行生产安全职责时,未严格督促实施本单位生产安全教育和培训计划,未对马师(死者)进行岗前安全培训教育;在员工施工过程中疏于安全监管,未及时排查生产安全事故隐患,未制止和纠正员工违反操作规程的行为④.
4、西北综合勘察设计研究院现场技术人员王海成现场进行③.
《中华人民共和国安全生产法》第十八条,生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;④.
《中华人民共和国安全生产法》第二十二条,生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;⑤.
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务.
未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业.
⑥.
《中华人民共和国安全生产法》第十条生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准.
第九十三条:生产经营单位的安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格.
-8-作业指导时,未按《岩土工程勘察安全规范》①(GB50585-2010)和《西北综合勘察设计研究院工程勘察机械鉴定和安全操作规程》(Q/XZK7015-2018)对下井取样人员要求佩带安全绳等安全防护措施,未对圆形探井直径、深度等作业环境因素予以确认,未进行氧气含量、有害气体的检测,未制止和纠正员工违反操作规程的行为.
(三)事故性质及类别依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》⑩《企业职工伤亡事故分类标准》⑦相关规定并经事故调查组详细深入的调查论证、综合分析,认定该事故是一起窒息死亡一般生产安全责任事故.
五、对事故责任单位和责任人员的处理意见根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理意见:1、西北综合勘察设计研究院在地质勘察作业时未按《岩土工程勘察安全规范》①(GB50585-2010)和本单位制定的《西北综合勘察设计研究院工程勘察机械鉴定和安全操作规程》(Q/XZK7015-2018)的规定实施,挖掘圆形探井时不符合规定要求,圆形探井直径未达到规定的不应小于0.
8米,实际直径只有0.
5米,在圆形探井直径达不到规定情况下,安排作业人员下⑦.
《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441):人接触有毒物质,如误吃有毒食物或呼吸有毒气体引起的急性中毒事故,或在废弃的坑道、暗井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作,因为氧气缺乏,有时会发生突然晕倒,甚至死亡的事故称为窒息.
⑧.
《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条,发生生产安全事故,对负有责任的经营单位要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;-9-井作业.
未对探井进行氧气含量、有害气体的检测,未对下井取样人员要求佩带安全绳等安全防护措施.
未对马师(死者)进行岗前安全培训教育和考核,未记录安全生产教育和培训考核等情况,只对其以口头告知形式交代安全注意事项,致使马师(死者)安全风险防范意识不强,危险因素辨识能力不足,本单位技术质量处的业务人员以兼职安全管理人员形式从事本单位安全管理工作,未依法设置专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条、第二十一条、第二十五之规定,对事故的发生负有责任.
建议由湟中区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定⑧对西北综合勘察设计研究院予以行政处罚.
2、燕建龙,系西北综合勘察设计研究院院长、安全生产领导小组组长,作为该单位主要负责人对本单位安全生产工作全面负责.
在履行安全生产职责时,未严格督促实施本单位安全生产教育和培训计划,未对马师(死者)进行岗前安全培训教育和考核,致使该员工岗前安全培训教育缺失,没有及时发现并消除本单位从业人员习惯性违章作业行为,其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定,未履行法律赋予的责任,建议由湟中区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定⑨处以燕建龙上一年年收入百分之三十⑨.
《中华人民共和国安全生产法》第九十二条,生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;-10-的罚款行政处罚.
3、李明,系西北综合勘察设计研究院企管处副处长、中共党员、青海分院主要安全管理负责人,在履行生产安全职责时,未严格督促实施本单位生产安全教育和培训计划,致使马师(死者)岗前安全培训教育缺失;在员工施工过程中疏于安全监管,未及时排查生产安全事故隐患,未制止和纠正员工违反操作规程的行为,对事故发生负有管理责任,建议由西北综合勘察设计研究院依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定撤销其与安全生产有关的资格,并依据本单位党纪党政处分规定对其进行处分,并将处分情况上报事故调查组备案.
4、王海成,系西北综合勘察设计研究院在西宁园博园二期建筑工地探井作业过程中现场负责人、技术人员,在安排作业时,只对马师(死者)关于工作任务和操作工序、安全注意事项进行了口头告知,未严格执行岩土工程勘察安全生产的国家标准,任由缺乏安全操作技能的马师(死者)凭工作经验在未佩戴安全绳等防护措施的情况下从事井下操作,未及时制止和纠正马师(死者)冒险作业行为,其违反了《岩土工程勘察安全规范》①(GB50585-2010)和《西北综合勘察设计研究院工程勘察机械鉴定和安全操作规程》(Q/XZK7015-2018)规定,对事故发生负有直⑩.
《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失,事故一般分为以下几个等级:(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故.
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《中华人民共和国安全生产法》第九十四条,生产经营单位有下列行为之一的责令限期改正,对其直接负责的主管人员和其他责任人员处一万元以上二万元以下的罚款:(三)未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训,或者未按照规定如实告知有关的安全事项的.
-11-接管理责任,建议由西北综合勘察设计研究院依据本单位规章制度对其予以处理,并将处理情况上报事故调查组备案.
六、防范措施及建议各单位要深刻吸取"10·9"事故教训,切实履行安全生产监管职责,落实安全生产主体责任,落实各项防范措施及建议,坚决杜绝各类事故发生.
1、西北综合勘察设计研究院一是要紧密结合全国安全生产专项整治三年行动,落实企业安全主体责任,提高企业安全管理能力,按照法律法规和岩土工程勘察国家安全标准行业规范对安全管理人员及操作人员严格要求,要加强对青海分院等各分支机构日常安全管理.
二是严格实施生产经营单位安全培训规定对从业人员开展岗前和日常安全培训教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的职责和义务.
三是制定落实科学、严谨、操作性强的安全生产规章制度,依法设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员,加强对本单位及各分支机构安全工作的研究,从顶层设计层面堵塞安全生产管理漏洞.
四是认真吸取事故教训,大力开展安全生产"反三违"和自纠自查工作,扎实化解存量风险,着力防范增量风险,彻底整改各类事故隐患,坚决杜绝各类事故发生.
2、西北综合勘察设计研究院院长燕建龙要严格履行安全生-12-产第一责任人的职责,加强对《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《工伤保险条例》等法律法规的学习,树立法治意识、增强法治观念、强化法治思维.
全面落实法律法规赋予的安全生产职责,保障和维护劳动者各项合法权益,督促企业员工加强安全生产培训教育学习和事故隐患风险排查工作,加强企业内部和各分支机构应急演练,提升应急抢险救援能力,查找企业安全生产薄弱环节、督促落实企业安全生产各项规章制度.
3、西宁市园博园和西堡森林公园建设管委会要强化对发包项目、承包单位的管理,督促承包单位和施工单位严格落实安全生产主体责任,认真开展施工现场隐患排查治理工作,加强对施工作业现场的安全管理和隐患排查,及时发现并消除事故隐患,建立健全各项安全生产规章制度并督促施工单位认真落实,防止各类事故发生.
4、湟中区住房和城乡建设局要紧密结合全国安全生产专项整治三年行动,要切实履行管行业必须管安全的职责,要加强对辖区内各企业、施工单位的监督管理,持续开展生产经营单位"打非治违",督促企业全面落实安全生产主体责任,引导企业积极开展"反三违"和隐患排查工作.
-13-西北综合勘察设计研究院"10·9"一般生产安全责任事故调查组2021年1月5日