狮航调查波音失误新德里撞机事件的事故调查

新德里撞机事件的事故调查

事故的原因并未完全调查，负责调查事故原因的委员会由当时德里最高法院的法官R·C·拉郝蒂（2004年7月升任首席法官）领导。

委员会邀请了印度的航空交通管制员工会的人士及两班航机所属的航空公司人士作证。

搜救人员寻获的黑盒则由所属航空公司在委员会的监督下分别在莫斯科和伦敦解读内容。

参考了多方面的作供及分析了黑盒的内容后，委员会认定事件是由哈萨克斯坦航空1907号班机的机长单方面造成的。

根据黑盒的纪录，1907号班机的机长在航机下降到管制员指定的15,000呎高度后并没有停止下降，反而让航机继续下降，曾经让航机下降到低于14,000呎的高度。

调查报告指1907号班机无视管制员指示的严重错失因为机组人员的英语水平极低，并完全依靠他们的无线电通讯官与管制员联系。

哈萨克斯坦官员反驳指控，指当飞机下降的时候，1907号班机驶进积云中，航机并遇上湍流，指天气因素也是引致事故的另一个原因。

航空交通管制员工会的代表引述气象报告指当时并没有湍流，但指出两航机在云团中相撞。

这从唯一的目击证人－提莫菲·毕斯的证供中获得证实。

最终，调查委员会认定意外的主因是哈萨克斯坦航空1907号班机的机长未有遵从管制员的指示（保持指定的高度），至于未有遵从管制员指示的原因则未有定论，指确定有两个可能性：航机在云团中遇上湍流或沟通问题。

此外，当地机场设备落后也是引致意外的另一个原因。

英迪拉·甘地国际机场当时并没有二次雷达测量航机的实际飞行高度，故有过时的一次雷达估计飞机的飞行方向。

不准确的航机资料，某程度上影响管制员的判断。

另外，当时的民航管制区都是把进场和离场的航线分开，但因为新德里附近的空域大多被印度空军占用了，故新德里的航机使用同一条“空中通道”进场和离场。

这增加了航机发生空中相撞的风险。

针对这两项潜在问题，调查报告建议新德里的空域作出以下改善： 新增一条“空中通道”，以便将进场及离场的航线完全分开 安装二次监察雷达，以获得航机的准确飞行高度 强制所有在印度运作的航机均需安装空中防撞系统 削减印度空军专用空域，以增加管制的灵活性 按照建议，印度民航局规定所有进出印度的航机均需安装空中防撞系统，这是世界第一个国家强制规定航机需要安装空中防撞系统。