综合征纽约70%染不明综合征儿童进icu

中国现代应用药学2013年1月第30卷第1期ChinJMAP,2013January,Vol.
30No.
1·109··药物警戒·肌注苯巴比妥钠诱发Stevens-Johnson综合征1例李小娜,牛沛兴(黄河水利委员会黄河中心医院,郑州450003)中图分类号:R994.
11文献标志码:B文章编号:1007-7693(2013)01-0109-021病例资料患者,女,74岁,由楼梯上摔倒致伤头部,伤后诉头痛、头晕,伴有多次恶心、呕吐,意识障碍渐加重至昏迷,呼之不应,大小便失禁.
入住外院,头颅CT示左侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、右侧少量硬膜下出血,治疗过程中出现肺部感染,呼吸衰竭,给予气管切开术,机械通气,病情不稳定,继之出现脑梗塞,意识障碍时轻时重,反复呼吸衰竭.
为进一步治疗,于2012年3月13日转入笔者所在医院ICU,查体:体温37.
5℃,心率90次·min1,血压130/70mmHg,鼻腔留置胃管,气管切开接呼吸机辅助呼吸,呈植物状态.
辅助检查:颅脑CT示梗阻性脑积水、脑白质脱髓鞘;胸肺部CT示右上肺感染.
诊断:肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、脑出血、脑梗塞后遗症、植物状态、冠心病、缺血性心肌病、心功能3级、高血压病3级(极高危).
患者无药物过敏史,但其家族中有解热镇痛类药物轻度过敏者.
4月5日,患者体温38.
3℃,为预防高热惊厥,给予苯巴比妥钠(0.
1g,im,q12h),同时根据病原学检测及药物敏感试验结果分别于4月5日和4月17日给予抗菌药物哌拉西林他唑巴坦(4.
5g,ivgtt,q12h)和万古霉素(1.
0g,ivgtt,q12h)治疗感染.
4月23日(肌注苯巴比妥钠第19天)患者背部出现大片红色皮疹,压之不褪色,2d后(肌注苯巴比妥钠第21天)皮疹加重,先后停用所有抗菌药物,并加用苯海拉明(20mg,im,bid)、复方甘草酸苷(40mL,ivgtt,qd)、地塞米松(10mg,iv,qd)及外用复方氟米松软膏进行抗过敏治疗,效果不明显.
5月1日(肌注苯巴比妥钠第27天)皮疹范围扩大至四肢、躯干及生殖区,其中有散在脓点样水泡,部分水泡破裂溃烂,全身皮肤充血样,白细胞>10000·L1,嗜酸性粒细胞>1500·L1,体温38.
8℃.
皮肤科会诊,认为患者属高敏体质,可能为苯巴比妥钠所致Stevens-Johnson综合征,立即停用致敏药物苯巴比妥钠,同时应用糖皮质激素甲强龙(40mg,ivgtt,bid)治疗,复方甘草酸苷(40mL,ivgtt,qd)、外用复方氟米松软膏抗过敏治疗,抽取水疱处疱液,外用抗感染药物莫匹罗星,注意电解质及能量的补充,并进行局部皮肤的细致护理.
5月3日(停用苯巴比妥钠2d),皮疹减轻,部分溃破皮肤开始结痂,5月9日(停用苯巴比妥钠6d),全身红色皮疹基本消失,体温恢复正常.
同时根据药敏结果继续使用哌拉西林他唑巴坦和万古霉素治疗感染1周,继续观察2个月,并未出现过敏现象.
2讨论Stevens-Johnson综合征的发病因素多种多样,包括药物、细菌或病毒感染、疫苗等,而药物是引起Stevens-Johnson综合征的主要原因,有超过100种药物可引起Stevens-Johnson综合征,比较常见的是芳香族抗癫痫药物、磺胺类药物和非甾体类镇痛消炎药物,芳香族抗癫痫药物中,苯巴比妥钠引起的Stevens-Johnson综合征危险性最大.
Stevens-Johnson综合征患者的受损皮肤由最初的散在斑丘疹、疱疹逐渐连接成片,并发展为皮肤黏膜溃疡及脱落,皮肤脱落少于10%,致死率高达40%,其皮肤上广泛分布有红色或紫色不规则的斑疹,病变范围涉及口腔、咽喉、食管、眼睛、皮肤和生殖器.
Stevens-Johnson综合征患者开始表现为类似流感症状如咽喉痛、头痛、发烧、寒战,病情发展迅速,数天内即可出现皮肤严作者简介:李小娜,女,硕士,药师Tel:(0371)66020835E-mail:lxnly_2006@126.
xom·110·ChinJMAP,2013January,Vol.
30No.
1中国现代应用药学2013年1月第30卷第1期重损害,如多发性小泡、大泡、皮肤溃破及感染.
目前,Stevens-Johnson综合征的发病机制尚不完全清楚,可能由免疫反应引起.
研究发现,Stevens-Johnson综合征患者的皮损处可检测到大量的炎症细胞、细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞.
近年来,易患基因的研究发现,Stevens-Johnson综合征与HLA-B*1502有很强的相关性,在国内外研究中,HLA-B*1502在Stevens-Johnson综合征患者中均有很高的阳性检测率.
基因学检测方面的研究为该病的进一步临床确诊提供了依据,未来可望作为用药前的筛检标记,避免Stevens-Johnson综合征的发生.
苯巴比妥钠是含有芳香族基团的抗癫痫药物,具有镇静、催眠、抗惊厥等作用,广泛应用于临床.
肌注苯巴比妥钠出现的皮肤过敏反应,多表现为红斑,偶有荨麻疹、剥脱性皮炎等,大多数经过抗过敏治疗,很快就会消退,Stevens-Johnson综合征为苯巴比妥钠较严重的不良反应,潜伏期长,愈后差,致死率高.
苯巴比妥钠引起Stevens-Johnson综合征的机制可能与其代谢过程有关,苯巴比妥钠在肝脏酶的催化下转变成各种各样的代谢物,如芳羟氧化物,而芳羟氧化物需被肝脏的另一种酶——环氧化物水解酶水解后才能经肾脏排出,如果药物代谢过程中负责激活和解毒的酶结构和功能发生缺陷,可导致药物代谢物不能正常排出体外,从而引起不良反应的发生.
文献报道药物致Stevens-Johnson综合征有一定的潜伏期,多见于用药后的1~3周内.
本例中,患者肌注苯巴比妥钠第19天开始出现背部大片红疹,体温一直居高不下,同时以抗菌药物哌拉西林他唑巴坦和万古霉素治疗感染.
虽然这2类药物均可致Stevens-Johnson综合征,但是,在不明致敏药物前,先后停用怀疑致敏药物哌拉西林他唑巴坦和万古霉素,同时进行抗过敏治疗,效果不明显,病情反而加重,皮疹范围扩大,逐渐发展成脓疱,并出现皮肤溃烂、类似烧伤般的表皮剥落,约为体表面积的10%.
结合Stevens-Johnson综合征的临床特点、患者的用药史、皮肤损害出现的时间、临床表现等,可排除其他药物而确定该患者为肌注苯巴比妥钠而诱发的Stevens-Johnson综合征.
Stevens-Johnson综合征是致命性的不良反应,可伴有高热,肝肾功能损害及继发感染等.
基本的治疗方案可从以下几方面着手:①明确诊断、及时撤除致敏药物是治疗该疾病的关键,可降低死亡率,减少并发症的发生.
②支持治疗.
静脉补液以维持体液及电解质平衡,给予营养支持,以减少蛋白质损失,促进愈合,降低应激性损伤.
③尽早足量使用糖皮质激素.
国内有文献通过临床对比研究发现,与后期使用激素治疗者相比,Stevens-Johnson综合征患者病情早期使用糖皮质激素者在发热持续时间、皮疹进展时间及病程上,均明显缩短.
④根据细菌培养和药敏结果合理选择抗菌药物,防止受损皮肤感染.
⑤加强局部病变部位的护理,协助患者做好生活护理,重视患者的心理护理,以缓解紧张情绪,使之积极配合治疗.
总之,治疗时应尽早降低不良反应的强度,控制皮肤组织坏死的延长,减少受损部位,减少发热及其它不适症状,并要防止内脏器官受损,减少并发症.
Stevens-Johnson综合征患者常伴有磺胺、解热镇痛类药物过敏史.
芳香族抗癫痫药物亦可致Stevens-Johnson综合征,且交叉过敏率达75%,苯巴比妥钠是临床常用药物,医护人员在进行治疗前应详细询问患者的过敏史及家族过敏史,一旦发现皮疹及其他早期不适症状,如红斑、瘙痒、高热不退等,应引起高度警觉,随时观察生命体征及病情变化,尽早采取有效措施,不仅能降低严重不良反应的进一步发展,还可改善愈后,提高患者的生命质量.
收稿日期:2012-07-16