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浙江省省级、杭州市医保同城互认定点零售药店申请书申请()医保已定点()医保申请单位_申请时间_浙江省省级医疗保险服务中心统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实.
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店,可在规定时间内(具体申报时间见浙江省人力资源和社会保障厅门户网站或浙江省医保中心网站公告)向省医保中心提出申请,填写《浙江省省级医疗保险定点零售药店申请书》(一式两份),并提供以下书面材料:1、《药品经营许可证》和《营业执照》的正、副本复印件,组织机构代码证复印件;2、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)复印件;3、连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料.
4、法定代表人、经办人身份证明复印件.
药店名称法定代表人药品经营许可证号药品经营许可证取得时间药品经营质量管理规范认证号药品经营质量管理规范认证取得时间已定点()医保定点时间营业执照号营业执照取得时间组织机构代码证号近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故单位地址及所属街道、社区是否连锁或加盟店营业场所建筑面积药店用房性质(自有/租赁)药店用房租赁合同剩余有效期限配备药品品种量医保目录内品种占比经营药品是否有进、销、存台帐是否按GSP要求进行管理人员构成情况药学技术人员数其中:注册执业药师________注册执业中药师_药师_中药师_从业药师_从业中药师_营业人员数其他人员数合计是否有远程视频药学服务是否参加社会保险并足额缴纳社会保险费同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店(含加盟店),一年内有无因违规被暂停的,或两年内有无因违规被解除医保服务协议的记录业务经办人联系电话信息管理人联系电话法定代表人证件类型法定代表人证件号码承诺:于2016年9月20日前完成药店HIS系统改造能()否()申请单位意见(申请单位印章)法定代表人签章:年月日省医保MPLSVPN业务受理表Ver:7.
0合同编号:受理单编号:业务类别*新装增加接入点业务变更移机销户客户资料更改帐户资料更改其他大客户名称:浙江省劳动和社会保障厅信息中心大客户编号:DZA0222星级:一星二星三星四星五星客户信息*客户名称客户地址业务联系人联系电话传真号码E-mail邮政编码客户类型*金融行业银行业保险业证券业期货业其他金融党政军行业政府机关党派团体军警司法科教文卫行业科学研究事业教育体育事业文化事业卫生事业酒店行业宾馆业餐饮业娱乐业企业行业通信/计算机/互联网业贸易/投资/外商业广告/会展/商务/咨询业交通物流业城建/房产/装潢农林鱼牧业工业百货/消费品业日常服务业物业管理业客户端接入设备类型*路由器静态路由,客户的路由网段动态路由,客户的路由协议RIP2资费情况*初装费:5200元服务使用费:2M300元/月移机费:已安装网通杭州市医保宽带用户,免初装费付费方式*现金(资信等级:一级二级三级四级五级)银行托收:收款责任*杭州桐庐富阳淳安临安萧山余杭建德备注网段:由医保中心分配网关:由医保中心分配客户盖章:业务联系人:年月日销售人员:雷燕受理人员:年月日请填写以上表格中粗体标注的部分:单位名称、线路安装地址、联系人与联系方式;交医保中浙江华数广电网络股份有限公司集团客户部雷燕1585822526856539088省医保网电信光纤VPN申请表*用户名称:该名称即为今后发票开具的抬头名称*联系人:*联系手机号:邮箱:*装机地址:*单位营业执照号码:*TO外网IP地址:由医保中心分配、子网掩码255.
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252*今后是否需开具增值税专用发票:是否(请在选择方式前打√)资费:包月350元(4200元/年)*费用支付方式:(2选1,请在选择方式前打√)1、营业厅自缴费;2、已有电信产品,与填写已开通的电信业务号码电话相同计费用户种类:乙种速率:10MVPN号:5710VPN104082823协议号:HT_20041824新装一次性费用全免、光纤VPN移机费3800元电信联系人:刘87855958填表须知:1、打*号必填;2、本表格加盖红章后,先交医保中心,再将清晰拍照件或扫描件发至zjtelecom123@sina.
com邮箱办理;3、办理完成后,电信会将办理的线路编号信息反馈至表格第三行的申请用户邮箱,用于用户今后营业厅缴费、故障报修等用途(盖章)