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为了能够让顾教授更详细地了解患者的病情为了顾教授能够拟出更加切合实际病情的中药处方取得更好的治疗效果请根据患者的实际病情尽可能详细地填写以下内容。联系或购药人姓名 联系电话 联系日期 填表日期

1、请根据患者的情况详细填写下列条目

性别 年龄 职业 婚否 身高 体重 肤色 籍贯 现住址

主症特点 哪些条件可使症情加重或减轻相关伴随症状。  

面色 与平常是否不同红黄 白黑青有无光泽  

眼象 白睛颜色色青色黄等有无血丝有无瘀斑有无黑点有无干涩胀感眼

舌象舌质颜色红淡红淡白深红紫红青紫是否有瘀斑瘀点舌尖红舌边红 

舌体瘦胖舌边有无齿痕舌体是否干燥湿润适中 

舌苔厚薄黄 白黑腻腐或有无苔或有无裂痕或是否光洁如镜  脉象按病历本直接写上即可非专业人士也可以按下面稍作选择。

左 次数有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿 右 次数有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿 

2、请选择下列身体部位所出现的症状【提示凡是分泌物包括汗液尿痰脓涕 月经 白带等填上其颜色质稀与稠粘与否 量多少 气味。疼痛性质包括

胀痛刺痛酸痛沉重痛牵掣痛麻痛放射痛灼痛冷痛热痛走窜痛 隐隐作痛绞痛疼痛得热缓解得冷缓解等 】

出汗情况有无少汗多汗 白天汗醒时出汗睡后出汗 出汗时伴发热活动时出

部位全身头汗手足心汗心汗半身汗 

耳鸣聋痒痛左右 

目 红肿痛青黄血丝瘀斑黑点干涩 昏花眩晕流泪左右眼下颜

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口 口干、渴否 口苦 口腻 口甜有无泛酸有无异味溃疡否肿痛否睡时是否流

呕吐有无食入即吐早上吃晚上吐晚上吃早上吐呕吐为未消化食物酸水干呕

鼻不通流涕左孔右孔 

咽干痛痒吞咽困难 

胸满 闷胀痛热凉 

乳胀痛增生肿块左右 

胁胀痛热凉左右 

腹肿胀痛满硬凉热喜按拒按喜冷喜热有无膨隆腹部有无静脉曲张有无肠鸣音 

外阴肿胀痛热凉如烧坠胀挛缩 

心烦悸慌紧痛凉热跳快 

心下满堵胀烧 

胃胀痛满酸凉热疼痛性质 

头痛晕麻木 昏沉重在头顶两太阳穴后枕部前额部全头 项僵痛酸重胀 

肩痛凝酸麻胀凉热左右 

臂痛凉热酸麻左右 

手凉热干燥 出汗麻抖左右 

背痛酸重麻胀凉热左右 

腰酸重痛麻凉热胀左右 中间 

腿痛酸重麻木肿胀凉热僵软左右 内外 膝痛肿胀酸麻凉热软骨痛左右 

足痛麻胀凉热 左右 

足跟痛凉热麻胀左右 

足趾麻痛胀凉热左右部位 

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜 

食多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻 

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睡眠多少平时是否易困倦是否失眠多梦失眠为不易入睡或睡后易醒时时惊醒醒后入睡是否容易或困难  

大便次数干湿粘腻便秘失禁颜色溏泻是否成形解时肛门有无灼热有无不消化食物有无虫卵有无脓血是否感觉总欲大便但便出不爽  小便次数量多少不畅不禁颜色频数有无血尿有无浑浊有无灼热感小便时有无疼痛通畅否气味有无异常尿后遗沥不尽夜尿繁多  

皮肤情况有无斑疹斑疹颜色皮肤颜色有无肿胀肿块质地疮疖局部颜色痒否痛否肤温冷  

女性还加以下几条

月经周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀有无血块有无痛经  

白带有无多少 白黄赤腥臭 

胎产情况有无经历胎产孕几产几有无流产史  

4、请回答身体有如下哪些症状发热 出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血心烦易恐肢体震颤肢体僵硬乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧不喜卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热梦遗早泄 阳痿

5、七情何者为重喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸

6、过去曾服过的药物及疗效。

7、体温 ℃ 呼吸 /分钟 心率 /分钟 血压

8、现代医学检查情况血常规大小便肝肾功能 x片检查 b超 内窥镜检 CT核磁 

附加说明

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