问 诊
为了能够让顾教授更详细地了解患者的病情为了顾教授能够拟出更加切合实际病情的中药处方取得更好的治疗效果请根据患者的实际病情尽可能详细地填写以下内容。联系或购药人姓名 联系电话 联系日期 填表日期
1、请根据患者的情况详细填写下列条目
性别 年龄 职业 婚否 身高 体重 肤色 籍贯 现住址
主症特点 哪些条件可使症情加重或减轻相关伴随症状。
面色 与平常是否不同红黄 白黑青有无光泽
眼象 白睛颜色色青色黄等有无血丝有无瘀斑有无黑点有无干涩胀感眼
舌象舌质颜色红淡红淡白深红紫红青紫是否有瘀斑瘀点舌尖红舌边红
舌体瘦胖舌边有无齿痕舌体是否干燥湿润适中
舌苔厚薄黄 白黑腻腐或有无苔或有无裂痕或是否光洁如镜 脉象按病历本直接写上即可非专业人士也可以按下面稍作选择。
左 次数有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿 右 次数有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿
2、请选择下列身体部位所出现的症状【提示凡是分泌物包括汗液尿痰脓涕 月经 白带等填上其颜色质稀与稠粘与否 量多少 气味。疼痛性质包括
胀痛刺痛酸痛沉重痛牵掣痛麻痛放射痛灼痛冷痛热痛走窜痛 隐隐作痛绞痛疼痛得热缓解得冷缓解等 】
出汗情况有无少汗多汗 白天汗醒时出汗睡后出汗 出汗时伴发热活动时出
部位全身头汗手足心汗心汗半身汗
耳鸣聋痒痛左右
目 红肿痛青黄血丝瘀斑黑点干涩 昏花眩晕流泪左右眼下颜
1
口 口干、渴否 口苦 口腻 口甜有无泛酸有无异味溃疡否肿痛否睡时是否流
呕吐有无食入即吐早上吃晚上吐晚上吃早上吐呕吐为未消化食物酸水干呕
鼻不通流涕左孔右孔
咽干痛痒吞咽困难
胸满 闷胀痛热凉
乳胀痛增生肿块左右
胁胀痛热凉左右
腹肿胀痛满硬凉热喜按拒按喜冷喜热有无膨隆腹部有无静脉曲张有无肠鸣音
外阴肿胀痛热凉如烧坠胀挛缩
心烦悸慌紧痛凉热跳快
心下满堵胀烧
胃胀痛满酸凉热疼痛性质
头痛晕麻木 昏沉重在头顶两太阳穴后枕部前额部全头 项僵痛酸重胀
肩痛凝酸麻胀凉热左右
臂痛凉热酸麻左右
手凉热干燥 出汗麻抖左右
背痛酸重麻胀凉热左右
腰酸重痛麻凉热胀左右 中间
腿痛酸重麻木肿胀凉热僵软左右 内外 膝痛肿胀酸麻凉热软骨痛左右
足痛麻胀凉热 左右
足跟痛凉热麻胀左右
足趾麻痛胀凉热左右部位
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜
食多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻
2
睡眠多少平时是否易困倦是否失眠多梦失眠为不易入睡或睡后易醒时时惊醒醒后入睡是否容易或困难
大便次数干湿粘腻便秘失禁颜色溏泻是否成形解时肛门有无灼热有无不消化食物有无虫卵有无脓血是否感觉总欲大便但便出不爽 小便次数量多少不畅不禁颜色频数有无血尿有无浑浊有无灼热感小便时有无疼痛通畅否气味有无异常尿后遗沥不尽夜尿繁多
皮肤情况有无斑疹斑疹颜色皮肤颜色有无肿胀肿块质地疮疖局部颜色痒否痛否肤温冷
女性还加以下几条
月经周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀有无血块有无痛经
白带有无多少 白黄赤腥臭
胎产情况有无经历胎产孕几产几有无流产史
4、请回答身体有如下哪些症状发热 出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血心烦易恐肢体震颤肢体僵硬乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧不喜卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热梦遗早泄 阳痿
5、七情何者为重喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸
6、过去曾服过的药物及疗效。
7、体温 ℃ 呼吸 /分钟 心率 /分钟 血压
8、现代医学检查情况血常规大小便肝肾功能 x片检查 b超 内窥镜检 CT核磁
附加说明
3
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