椎间盘透明图片

ChineseJournalofTissueEngineeringResearch|Vol25|No.
27|September2021|4333经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症崔冠宇1,舒雄2,刘亚军1,孙宇庆1,何达1,刘波1,田伟1文题释义:经皮椎间孔镜下椎间盘切除:是一种微创的椎间盘突出症治疗手术,通过侧方入路的经椎间孔安全三角穿刺或者后方入路的经椎板间穿刺到达突出的椎间盘,放置工作套筒,在水介质的工作环境中通过内镜直视下摘除突出的髓核组织并进行纤维环成型的手术.
高髂嵴:侧方的髂嵴对侧方入路的经椎间孔安全三角穿刺到达L5/S1突出的椎间盘有一定阻挡作用,尤其在髂嵴较高、L5横突较粗大时.
多篇文献中将高髂嵴定义为:侧位X射线片上,髂嵴位于L5椎弓根中部以上.
摘要背景:经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症在临床上得到越来越广泛的应用,但是应用于高髂嵴L5/S1椎间盘突出症的治疗中由于髂嵴的阻挡增加了手术难度和不确定性.
目的:总结分析侧方入路和椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除治疗伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症的适应证和优缺点.
方法:回顾性分析99例经皮椎间孔镜下椎间盘切除患者的病历资料,其中A组31例为侧方入路的伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,B组33例为后方椎板间入路的伴有高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者,C组35例为侧方入路的非高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者.
记录各组患者手术时间、透视次数、术中及术后并发症发生情况;采用术前、术后1d、术后3个月、术后2年的目测类比评分评价患者下肢痛程度,通过Oswestry功能障碍指数评定腰椎功能;术后2年随访时采用Macnab标准评价临床疗效.
结果与结论:①A组和C组的手术时间均显著长于B组(P﹤0.
05),但A组和C组之间差异无显著性意义(P>0.
05);②A组和C组的术中透视次数均显著多于B组(P﹤0.
05);A组的透视次数多于C组,但差异无显著性意义(P﹥0.
05);③各组内术后各时间点下肢痛目测类比评分及Oswestry功能障碍指数均较术前明显降低(P﹤0.
05);3组之间相比差异无显著性意义(P>0.
05);④按照MacNab标准术后2年随访时,A、B、C组的优良率均为97%;⑤提示伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方入路较后方入路手术时间长,透视次数多;伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方入路较非高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者手术时间长,透视次数多,但无统计学差异;伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用后方入路有一定优势,同时要综合考虑椎间盘突出的位置.
关键词:腰椎间盘突出症;微创;椎间孔镜;高髂嵴;侧方入路;后方椎板间入路缩略语:Oswestry功能障碍指数:Oswestrydisabilityindex,ODIPercutaneousendoscopiclumbardiscectomyforthetreatmentofhighiliaccrestL5/S1discherniationCuiGuanyu1,ShuXiong2,LiuYajun1,SunYuqing1,HeDa1,LiuBo1,TianWei11DepartmentofSpineSurgery,BeijingJishuitanHospital(FourthClinicalMedicalCollege,PekingUniversity),Beijing100035,China;2BeijingInstituteofOrthopedicsandTraumatology,Beijing100035,ChinaCuiGuanyu,MD,Associatechiefphysician,DepartmentofSpineSurgery,BeijingJishuitanHospital(FourthClinicalMedicalCollege,PekingUniversity),Beijing100035,ChinaCorrespondingauthor:TianWei,Professor,Doctoralsupervisor,Chiefphysician,DepartmentofSpineSurgery,BeijingJishuitanHospital(FourthClinicalMedicalCollege,PekingUniversity),Beijing100035,Chinahttps://doi.
org/10.
12307/2021.
192投稿日期:2020-07-13送审日期:2020-07-14采用日期:2020-09-15在线日期:2021-03-05中图分类号:R459.
9;R318;R687文章编号:2095-4344(2021)27-04333-06文献标识码:A1北京积水潭医院(北京大学第四临床医学院)脊柱外科,北京市100035;2北京市创伤骨科研究所,北京市100035第一作者:崔冠宇,男,1980年生,汉族,2013年北京大学毕业,博士,副主任医师,主要从事脊柱外科的临床和基础研究.
通讯作者:田伟,教授,博士生导师,主任医师,北京积水潭医院脊柱外科,北京市100035https://orcid.
org/0000-0002-6409-403X(崔冠宇)基金资助:国家自然科学基金青年基金项目(81201433),项目负责人:崔冠宇引用本文:崔冠宇,舒雄,刘亚军,孙宇庆,何达,刘波,田伟.
经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症[J].
中国组织工程研究,2021,25(27):4333-4338.
研究原著文章快速阅读:文章特点—从解决难度较大的高髂嵴L5/S1椎间孔镜下椎间盘切除入手,比较侧方入路和后方椎板间入路两种手术方法各自的优缺点.
对象:(1)纳入经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗的99例腰椎间盘突出症患者;(2)根据病例特点和手术方法分为3组.
分组:(1)A组31例:为伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出患者,采用侧方入路治疗;(2)B组33例:为伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出患者,采用后方经皮椎板间入路治疗;(3)C组35例:为非伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,采用侧方入路治疗.
观察指标:(1)比较手术透视次数和手术时间;(2)比较术前、术后随访时目测类比评分和Oswestry功能障碍指数,用Macnab标准评价临床疗效;(3)术后随访影像学结果.
结论:(1)伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方入路较后方入路手术时间长,透视次数多;(2)伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方入路较非高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者手术时间长,透视次数多,但无统计学差异;(3)伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用后方入路有一定优势,同时要综合考虑椎间盘突出的位置.
4334|中国组织工程研究|第25卷|第27期|2021年9月ResearchArticle0引言Introduction腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一,随着人们生活方式和工作方式的变化,腰椎间盘突出症有发病率升高和始发低年龄的趋势,优秀运动员的发病率高于普通人群[1-5].
微创的理念在脊柱外科手术中越来越深入人心,椎间孔镜下椎间盘切除是治疗腰椎间盘突出症的有效微创手术方式,因其微创、疗效确切在临床上的应用越来越广泛[6-8].
侧方入路是椎间孔镜的常规手术入路,具有对椎管内组织影响小、在侧卧位或者俯卧位均可以实施等优点.
和L4/5侧方入路椎间孔镜相比,L5/S1侧方入路受髂骨影响大,倾斜角更小,更多病例无法实施侧方入路手术[9].
尤其在治疗伴有高髂骨的L5/S1腰椎间盘症时,手术入路受到高髂嵴以及肥大L5横突的影响,给穿刺到达腰椎间盘突出部位带来困难.
一部分病例可以通过改良椎间孔成型达到髓核摘除的目的[10];另外一部分病例可以采用椎板间入路进行椎间孔镜手术[11],但是采用椎板间入路时需要经过椎管,增加了损伤神经根和硬膜囊的风险,术后出现神经粘连的程度也会增加[12].
此次研究的目的在于总结分析侧方入路和椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除治疗伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症的适应证和优缺点等相关临床经验.
1对象和方法Subjectsandmethods1.
1设计回顾性对比观察试验.
1.
2时间及地点于2019年5至10月在北京积水潭医院脊柱外科随访完成.
1.
3对象选择2015年7月至2017年4月在北京积水潭医院脊柱外科行椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者,根据入选标准,最终选择99例患者作为研究对象,其中男53例,女46例;年龄14-59岁,平均32.
4岁;病程2-18个月,平均5.
2个月.
根据手术方案及患者特点分为3组,其中A组31例为伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,采用侧方入路经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗;B组为33例伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,采用后方入路经皮椎板间椎间孔镜下椎间盘切除治疗;C组为35例非高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者,采用侧方入路经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗.
纳入标准:①MRI、CT确诊为L5/S1的单节段腰椎间盘突出;②保守治疗3个月或以上无效;③未出现严重的神经功能障碍:下肢肌力≥4级;④无马尾神经功能障碍.
排除标准:①既往腰椎间盘突出手术史;②存在腰椎不稳定:过屈过伸位片腰椎相对位移>3mm,成角变化>15°;③存在腰椎滑脱、腰椎峡部裂、腰椎感染.
1.
4材料椎间孔镜设备包括Maxmorespine脊柱内镜系统(HooglandSpineProductsGmbH,德国)和Elliquence双极射频手术刀头(Elliquence,LLC,美国).
1.
5方法3组患者手术由同一组脊柱外科医师完成.
1.
5.
1A组手术方法(1)术前定位:取健侧卧位,腰下垫方型软垫,保持患者身体垂直于地面,G型臂X射线机透视下定位,正位确定L5/S1椎间盘突出位置和S1上关节突顶点连线,侧位确定L5/S1椎间盘突出位置和S1上关节突顶点连线,穿刺进针点约在上述两线的交点.
穿刺方向为进针点与S1上关节突顶点及椎间盘突出位点的连线,穿刺角度与身体平面呈25°-30°的夹角.
(2)麻醉:等量2%利多卡因(山西晋新双鹤药业有限责任公司,国药准字H11022295)和0.
75%罗哌卡因(AstraZenecaAB,进口药品注册证号H20140764)混匀后再用等体积生理盐水稀释1倍,用15-20mL局部分层浸润麻醉,穿刺点皮肤注射约2mL,沿穿刺方向深筋膜层注射2.
0-3.
0mL,在髂骨表面周围注射2.
0-3.
0mL,到达关节突周围注射2.
0-3.
0mL.
(3)放置工作套筒:穿刺尖刀切开皮肤0.
8cm,采用穿刺针沿穿刺方向与身体平面夹角成25°-30°穿刺到S1上关节AbstractBACKGROUND:Inclinic,percutaneousendoscopyisappliedmoreandmoreinthetreatmentoflumbardischerniation.
However,inthecaseofhighiliacL5/S1discherniation,difficultyanduncertaintyoftheoperationincreaseastheobstructionofthehighiliaccrest.
OBJECTIVE:Tosummarizeandanalyzeindications,advantagesanddisadvantagesoflateraltransforaminalpercutaneousendoscopyandposteriorinterlaminarpercutaneousendoscopyfortreatmentofhighiliaccrestL5/S1discherniation.
METHODS:Medicalrecordswereretrospectivelyanalyzedin99patientsundergoingdiscectomybypercutaneousendoscopy.
Therewere31highiliaccrestL5/S1discherniationcasestreatedbylateraltransforaminalpercutaneousendoscopy(groupA),and33highiliaccrestL5/S1discherniationcasestreatedbyposteriorinterlaminarpercutaneousendoscopy(groupB),and35normaliliacL5/S1discherniationcasestreatedbylateraltransforaminalpercutaneousendoscopy(groupC).
Operationtime,timesofX-rayfluoroscopy,complicationsduringoperationandafteroperationwererecorded.
Visualanaloguescalescoresofthepatientsinpre-operation,1-daypost-operation,3-monthpost-operation,2-yearpost-operationwereappliedtoevaluateseverityofthelowerlimbpain.
Oswestrydisabilityindexwasappliedtoevaluatethelumbarfunctionofthepatients.
Macnabcriteriawereusedtoevaluatetheclinicalefficacyat2yearsfollow-up.
RESULTSANDCONCLUSION:(1)TheoperationtimeofgroupAandgroupCwassignificantlylongerthanthatofgroupB(P0.
05).
(2)TimesofX-rayfluoroscopyofgroupAandgroupCweresignificantlymorethanthoseofgroupB(P0.
05).
(3)VisualanaloguescalescoresandOswestrydisabilityindexoflowerlimbpainateachtimepointafteroperationineachgroupweresignificantlylowerthanthosebeforeoperation(P0.
05).
(4)AccordingtoMacNabstandard,theexcellentandgoodrateofgroupsA,BandCwas97%at2yearsfollow-up.
(5)ResultssuggestthatforpatientswithhighiliaccrestL5/S1discherniation,operationtimeandtimesofX-rayfluoroscopyoflateraltransforaminalpercutaneousendoscopyweremorethanposteriorinterlaminarpercutaneousendoscopy.
OperationtimeandtimesofX-rayfluoroscopyoflateraltransforaminalpercutaneousendoscopyinthetreatmentofhighiliaccrestL5/S1discherniationweremorethanthenormaliliaccrestL5/S1disc,butthedifferencewasnotsignificant.
ForthetreatmentofhighiliaccrestL5/S1discherniation,posteriorinterlaminarpercutaneousendoscopywassuperiortolateraltransforaminalpercutaneousendoscopyinacertainsense,butinpractice,weshouldconsiderthepositionoftheherniationatthesametime.
Keywords:lumbarintervertebraldischerniation;mini-invasive;endoscopy;high-iliaccrest;lateralapproach;posteriorinterlaminarapproachFunding:theYouthFundProjectofNationalNaturalScienceFoundationofChina,No.
81201433(toCGY)Howtocitethisarticle:CUIGY,SHUX,LIUYJ,SUNYQ,HED,LIUB,TIANW.
PercutaneousendoscopiclumbardiscectomyforthetreatmentofhighiliaccrestL5/S1discherniation.
ZhongguoZuzhiGongchengYanjiu.
2021;25(27):4333-4338.
ChineseJournalofTissueEngineeringResearch|Vol25|No.
27|September2021|4335突顶点外缘,G型臂透视正侧位确定穿刺针指向椎间盘突出的靶点.
拔出穿刺针的针芯,置入导针,拔出穿刺针,沿导针将TOMShidi针置入,拔出导针置入TOMShidi针内芯,用骨锤轻轻敲击TOMShidi针穿过关节突关节抵达椎间盘突出靶点.
拔出TOMShidi针内芯,置入导针再取出TOMShidi针.
沿导针依次用直径为4,6,7,8mm的骨钻逐级扩张椎间孔通道.
沿导针放置扩张器和工作套筒,G型臂透视正侧位确定工作套筒位置位于腰椎间盘突出靶点(图1).
在穿刺及扩张通道过程中注意询问患者有无腰痛及下肢放射性疼痛,如果有疼痛则追加麻药.
图注:A组为伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,采用侧方入路经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗.
正、侧位透视显示工作套筒位于侧方入路经皮椎间孔镜下椎间盘切除术中高髂嵴腰椎间盘突出患者的靶点位置图1|A组正、侧位透视图片Figure1|AnteroposteriorandlateralimagesingroupA图注:B组为伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者,采用后方入路经皮椎板间椎间孔镜下椎间盘切除治疗图3|B组正、侧位透视显示后方经皮椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除术工作套筒的位置Figure3|AnteroposteriorandlateralfluoroscopyimagesshowedpositionoftheworkingsleeveingroupBunderpercutaneousendoscopiclumbardiscectomythroughposteriorapproach(4)镜下切除突出的椎间盘:安装椎间孔镜的光源、视频成像系统和水冲洗系统,调节工作套筒不同的角度,显示突出的椎间盘,通过不同型号和角度的髓核钳取出突出的髓核组织,用镜下剪刀去除部分黄韧带,扩大神经根管.
用射频刀头对镜下的出血点止血,对纤维环和髓核组织进行固化成型.
向上、下探查神经根的走行,明确神经根周围致压物是否完全清除.
对于脱出或者游离型椎间盘突出的患者,在结束手术前需要反复检查神经根周围有无残留的髓核组织(图2).
术中通过直腿抬高实验来观察神经根的滑动,明确患者的根性疼痛是否完全消失.
1.
5.
2B组手术方法(1)术前定位:全麻后俯卧位,腰部用腰桥垫起减少腰椎前凸,充分增大椎板间隙,G型臂X射线机透视下定位,正位确定穿刺点在棘突旁1.
0-2.
0cm,侧位确定穿刺点在L5/S1椎间盘突出位置和L5/S1椎板间隙的连线.
(2)穿刺、放置工作套筒:常规消毒铺巾,沿穿刺点经L5/S1关节突关节内侧抵达椎间盘突出位点.
拔出穿刺针针芯插入导针,拔出穿刺针,以导针为中心用尖刀纵向刺入皮肤达深筋膜,确保深筋膜被切开,切口长约0.
8cm,以扩张器沿导针扩张分离至黄韧带表层,沿扩张器置入工作套管(图3),连接光源及视频成像系统.
(3)镜下切除突出的椎间盘:在关节突关节内侧用镜下剪刀逐层咬除黄韧带,进入椎管,仔细分辨椎管内脂肪组织、硬膜囊、神经根和突出的椎间盘,用髓核钳取出突出的椎间盘组织,用射频刀头对镜下的出血点止血消融,对纤维环和髓核组织进行固化成型.
仔细检查是否存在突出的髓核组织残留以及神经根松弛程度,结束手术.
1.
5.
3C组手术方法和A组基本相同,由于没有髂骨的阻挡,穿刺方向可以更平行于椎间隙,穿刺入点在腰椎间盘突出的靶点和S1上关节突顶点的连线上.
放置工作套筒后镜下切除突出的椎间盘.
1.
5.
4术后处理术后当天卧床行直腿抬高功能锻炼,术后第1天佩戴腰围下地活动,观察伤口无渗血、患者无下肢疼痛等不适即可出院,出院后嘱患者继续卧床直腿抬高功能锻炼,佩戴腰围保护,避免久坐久站、弯腰负重等增加腰椎负担的动作.
1.
6主要观察指标术前及术后1d、3个月、2年采用目测类比评分评价疼痛程度(0分为无痛,10分为剧痛),用Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评价其腰椎功能的恢复状况.
ODI由10个问题组成,包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况,每个问题6个选项,每个问题的最高得分为5分,假如有10个问题都做了问答,记分方法是:实际得分/50(最高可能得分)*100%;假如有一个问题没有回答,则记分方法是:实际得分/45(最高可能得分)*100%,ODI越高则表明功能障碍越严重.
术后2年随访时采用Macnab标准评价临床疗效[13]:①优:患者无痛感,活动自如;②良:患者偶感腰腿痛,对生活无影响;③可:临床症状有所改善,但仍未能工作或者残废的状态;④差:手术前后患者疼痛感以及腰椎功能均没有改变,甚至加重.
优良率=(优+良)/总例数*100%.
1.
7统计学分析应用SPSS19.
0统计软件进行数据分析,计量资料以x-±s表示,两两比较采用t检验;计数资料以分数或者百分率(%)描述,经χ2检验,以P0.
05),具有可比性.
2.
4各组术中透视次数、手术时间和治疗效果的比较A组和C组的手术时间长于B组,差异有显著性意义(P0.
05).
A组和C组的透视次数多于B组,差异有显著性意义(P0.
05),见表2.
3组患者的术后下肢痛目测类比评分和ODI均较术前显著降低(P0.
05).
按照MacNab标准术后2年随访时,A组、B组和C组的优良率分别为96.
8%、97.
0%和97.
1%,3组相比差异无显著性意义,见表2.
2.
5不良事件3组各有1例手术效果为MacNab标准"可"的患者;其中A组和C组的病例为在术中寻找、分离神经根时误伤神经根,术中患者就感受到一阵剧烈的疼痛,术后出现足背麻木加重,足踇长屈肌力减退;B组为1例中央型突出患者,在髓核分离神经根和椎间盘粘连时损伤神经根,术后出现足背麻木加重,足踇长屈肌力减退;上述3例患者经营养神经、功能锻炼后部分恢复.
B组有1例患者在分离硬膜和椎间盘粘连时导致硬膜损伤出现脑脊液漏.
表1|各组患者一般资料比较Table1|Comparisonofbaselinedataamongthreegroups指标A组(n=31)B组(n=33)C组(n=35)P值(3组间两两相比)男/女(n)16/1518/1519/16>0.
05年龄(x-±s,岁)32.
5±5.
330.
8±4.
133.
9±6.
1>0.
05体质量(x-±s,kg)65.
1±7.
666.
8±6.
864.
1±8.
7>0.
05身高(x-±s,cm)165.
7±8.
2163.
9±6.
9164.
5±7.
7>0.
05病程(x-±s,月)5.
2±2.
44.
8±2.
65.
7±3.
1>0.
05术前下肢痛目测类比评分(x-±s,分)7.
8±2.
17.
6±2.
57.
7±2.
6>0.
05术前Oswestry功能障碍指数(%)65.
5±6.
964.
5±7.
568.
2±6.
3>0.
05表注:A组为高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用侧方入路治疗,B组为高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用后方经皮椎板间入路治疗,C组为非高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用侧方入路治疗表2|各组患者术中透视次数、手术时间和临床效果的比较Table2|Comparisonofintraoperativefluoroscopy,operationtime,andclinicaloperationresultsamongthreegroups指标A组(n=31)B组(n=33)C组(n=35)手术时间(x-±s,min)78.
3±7.
6a55.
6±6.
171.
6±6.
9a术中透视次数(x-±s,次)19.
2±4.
8a4.
1±2.
117.
6±3.
9a下肢痛目测类比评分(x-±s,分)术前7.
8±2.
17.
6±2.
57.
7±2.
6术后1d2.
3±0.
9b2.
2±1.
1b2.
0±1.
0b术后3个月2.
0±0.
8b1.
8±0.
9b1.
9±0.
9b术后2年1.
7±0.
6b1.
5±0.
7b1.
6±0.
8bOswestry功能障碍指数(x-±s,%)术前65.
5±6.
964.
5±7.
568.
2±6.
3术后1d18.
6±4.
1b19.
2±3.
6b18.
1±3.
9b术后3个月15.
3±3.
5b16.
7±3.
1b16.
1±3.
3b术后2年14.
6±2.
8b15.
1±3.
0b14.
8±2.
7bMacNab标准(n)优232526良778可111差000优良率97%97%97%表注:A组为高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用侧方入路治疗,B组为高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用后方经皮椎板间入路治疗,C组为非高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者采用侧方入路治疗.
与B组相比,aP<0.
05;与术前相比,bP<0.
05ChineseJournalofTissueEngineeringResearch|Vol25|No.
27|September2021|4337者的手术时,高髂嵴对侧方入路的穿刺有一定的阻挡.
髂嵴较高尤其是同时伴有横突肥大的患者,用侧方入路椎间孔镜进行L5/S1突出椎间盘切除的时候,由于髂嵴和横突的阻挡,给经椎间孔入路的穿刺过程带来困难.
CHOI等[1]将侧位X射线片上髂骨最高点的位置分为6型:1型为S1上终板以下,2型为L5下终板和S1上终板之间,3型为L5椎弓根下缘和L5下终板之间,4型为L5椎弓根中点和L5椎弓根下缘之间,5型为L5椎弓根上缘和L5椎弓根中点之间,6型为L5椎弓根上缘和L4下终板之间.
发现髂嵴最高点在L5椎弓根中点以下的病例通过传统的侧方入路就可以较容易的完成,而髂嵴最高点在L5椎弓根中点以上的病例需要行椎间孔成型;进而提出"高髂嵴"的定义:侧位X射线片上髂骨最高点为在L5椎弓根中部以上[1].
不同文章中高髂嵴的定义不一样,李宁等[22]认为髂嵴最高点高于L5椎弓根上缘时,侧方入路椎间孔镜进行椎间盘切除较为困难;刘继波等[23]将高髂嵴定义为双侧髂嵴连线达L4椎体下1/3以上;翟云雷等[24]、张为等[25]定义"高髂嵴连线"为髂嵴连线高于L5椎弓根上缘.
而多篇文献中将高髂嵴定义为:侧位X射线片上,髂嵴位于L5椎弓根中部以上[1-4],所以此文也定义高髂嵴为侧位X射线片上髂嵴连线高于L5椎弓根中部以上.
在高髂嵴的患者行侧方入路椎间孔镜时,受到髂嵴和横突的阻挡,同时L5/S1椎间孔相对较小,穿刺相对困难,工作套筒活动范围小,所以在摘除髓核组织时操作受限、术中神经根不容易显示清楚,不能完成充分的神经根减压,针对这种情况,术者要有相对的应对措施.
首先术中需要明确椎间盘突出的具体位置以及它和S1上关节突关节的关系,穿刺时即使到达不了靶点也尽量离靶点不远,透视下通过椎间盘突出的位置和S1上关节突定点连线确定穿刺入点,遇到髂骨阻挡时就还需要更偏向头侧,工作套筒和身体水平成角呈30°甚至更加倾斜.
这样一来工作套筒受到L5下关节突和S1上关节突的阻挡,工作套筒很难进入硬膜前方,这时候需要在关节突关节周围增加一些局麻药浸润后用不同型号、带有神经保护环的骨钻进行关节突成形,安全扩大椎间孔后就可以将工作套筒放置到神经根、硬膜前方或者放置到尽可能靠近中线部位,使得髓核钳能够到达突出的椎间盘的位置.
在非高髂嵴的患者行侧方入路椎间孔镜时,没有髂嵴和横突的阻挡,穿刺入点在腰椎间盘突出的靶点和S1上关节突定顶点的连线上,穿刺方向相对更平行于椎间盘,操作相对容易.
通过适当调整穿刺的角度和椎间孔成形,大部分高髂嵴的病例都可以通过侧方入路来完成[1-4,10,26].
YESS技术无法在直视下对神经进行减压,适应证比较窄,只使用于极外侧型、包容型和韧带下型椎间盘突出.
TESS技术通过椎间孔成型扩大椎间孔后进入椎管,直视硬膜囊和神经根的情况摘除突出的髓核组织,可以在摘除髓核后活动下肢做直腿抬高试验,观察神经滑动以及询问患者疼痛缓解情况.
因此其适应证广,疗效确切,但是其学习曲线陡直,初学者容易穿刺不到位、镜下分辨不清神经和韧带的时候容易造成神经损伤.
AO等[27]指出应用O型臂导航引导下椎间孔镜手术可以改善学习曲线,但是需要O型臂才能完成,这种技术目前很受限制.
解剖学研究提示,L5/S1节段椎板间隙最宽,平均约31mm[13],对于腋下型腰椎间盘突出症,突出的髓核将S1神经根挤压至外侧,使得硬膜和神经根之间形成一个间隙,这是后方椎板间入路手术可以利用的操作空间.
对于腹侧型与肩上型椎间盘突出,神经根被突出的间盘挤压至内侧靠近硬膜,可以充分利用神经根肩部间隙进行手术操作.
后方椎板间入路的不足之处包括硬膜外脂肪丢失较多,容易引起术后神经根和硬膜粘连;但后方椎板间入路间盘切除术穿刺步骤更为简单,不需要关节突关节成型等操作,此组病例术中透视次数4.
1次,显著少于侧方入路组.
然而后方椎板间入路手术无法到达椎间孔外侧区域,所以不能应用于极外侧型椎间盘突出.
对于完全中央型椎间盘突出,用通道把硬膜挡开,再用髓核钳在椎间盘的外侧向内取出椎间盘,注意避免对硬膜和神经根的损伤.
此次研究中后方椎板间入路组中1例手术效果为MacNab标准"中"的患者是中央型突出,在分离硬膜和椎间盘粘连时导致硬膜损伤脑脊液漏;所以对于完全中央型腰椎间盘突出同时有高髂嵴存在侧方入路工作套筒难以到达突出靶点时,也可以选择微创拉钩辅助下开放性后方椎板开窗减压、椎间盘切除术或者椎间盘镜手术,有研究表明椎间孔镜手术的疗效和椎间盘镜手术的疗效是类似的,但是椎间盘镜手术有出血多和住院时间长的缺点[28].
此次研究中,3组均有1例出现术中神经损伤,经保守治疗部分恢复;B组有1例脑脊液漏的病例.
ZHOU等[29]报道椎间孔镜手术的并发症包括椎间盘不完全切除的发生率为1.
4%,椎间盘突出复发的发生率为2.
8%,神经损伤的发生率为1.
2%,硬膜撕裂的发生率为0.
9%.
CHOI等[30]报道了侧方经髂骨入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗高髂骨的L4/5椎间盘突出症;张为等[25]报道过19例侧方经髂骨入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗高髂骨的L5/S1椎间盘突出症;张宽等[31]报道过8例侧方经髂骨入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗高髂骨的L5/S1椎间盘突出症.
虽然上述病例均取得了较好的临床疗效,但是在髂骨上做出一个通道对患者还是损伤较大,不符合微创的原则,而侧方入路或者后方椎板间入路已经取得了良好的临床疗效,所以经髂骨入路没有被推广.
此次研究3组病例的治疗结果表明,对于伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方椎间孔入路较后方椎板间入路手术时间长,透视次数多;伴有高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者选用侧方椎间孔入路较非高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者手术时间长,透视次数多,但是差异无显著性意义.
3组病例均获得了良好的临床治疗结果,在应用椎间孔镜下椎间盘切除治疗高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症时,后方椎板间入路有一定的优势,在选择手术入路时需要结合椎间盘突出的位置以及术者的经验.
4338|中国组织工程研究|第25卷|第27期|2021年9月ResearchArticle致谢:感谢北京积水潭医院脊柱外科医护人员对此次研究的支持和帮助,感谢北京大学公共卫生学院和北京市创伤骨科研统计学专家的指导.
作者贡献:田伟负责研究方案设计,崔冠宇、何达、刘波负责试验实施,刘亚军、孙宇庆负责评估,崔冠宇、舒雄负责随访,崔冠宇、舒雄负责成文,刘亚军、孙宇庆、何达负责审校.
经费支持:该文章接受了"国家自然科学基金青年基金项目(81201433)"的基金资助.
所有作者声明,经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道.
利益冲突:文章中治疗干预手段采用椎间孔镜设备为Maxmorespine脊柱内镜系统(HooglandSpineProductsGmbH,德国)和Elliquence双极射频手术刀头(Elliquence,LLC,美国),文章的全部作者声明,没有接受上述器械的任何资助,在课题研究和文章撰写过程,不存在利益冲突.
机构伦理问题:该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和北京积水潭医院对研究的相关伦理要求(医院伦理批件号:积伦科审字第201906-56号,审批时间:2019-06-26).
手术主刀医师为主任医师和副主任医师,北京积水潭医院为三级甲等医院,符合经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗的资质要求.
知情同意问题:参与试验的患病个体及其家属为自愿参加,均对试验过程完全知情同意,在充分了解治疗方案的前提下签署了"知情同意书".
写作指南:该研究遵守《非随机对照临床试验研究报告指南》(TREND声明).
文章查重:文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重.
文章外审:文章经小同行外审专家双盲外审,同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨.
生物统计学声明:文章统计学方法已经北京大学公共卫生学院和北京市创伤骨科研究所生物统计学专家审核.
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