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微创穿刺术与去骨瓣减压术治疗基底节区
脑出血预后及再出血因素比较分析
众所周知高血压脑出血Hypertensive intracerebralhemorrhage HICH具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点 目前高血压脑出血是我国中老年人常见病约占全部脑出血患者的60%80%高血压脑出血最常见发生出血部位在基底节区约占70%[1]。本文对我院从201 1年10月2013年10月应用微创颅内血肿穿刺清除术治疗60例高血压基底节区脑出血作为治疗组与我院神经外科60例高血压基底节区脑出血采用去骨瓣减压术作为对照组对其预后及再出血发生因素进行比较分析。
1资料与方法
1 .1一般资料将120例基底节区脑出血患者随机分成两组患者均有高血压将60例接受微创穿刺术高血压脑出血患者作为治疗组对照组为60例采用去骨瓣减压术者治疗组其中男性45例女性15例年龄4090岁平均60.5±4.38岁。入院时有意识障碍45例偏瘫60例失语20例头痛35例恶心、呕吐40例出血部位基底节区出血量3060 ml。对照组其中男性40例女性20例年龄4178岁平均59.8±3.24岁。入院时有
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意识障碍46例偏瘫60例失语23例头痛40例恶心、呕吐35例。出血部位基底节区出血量3060ml。两组患者在年龄、 出血部位和出血量方面均无显著差异P>0.05 具有可比性。纳入标准①患者第一次脑出血或者既往有脑卒中病史无后遗症者。②患者既往无严重的心肺肾等重要脏器病变生命体征稳定一般情况可能耐受全麻手术者。③出血后血肿主要部位在基底节区。④出血量在3060 ml 无中线结构移位无脑疝者。⑤患者家属同意手术。
1 .2预后判断标准
1 .2.1根据NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表评分评价患者神经功能缺失情况。 NIHSS评分①基本痊愈功能缺失评分减少91%100%②显著改善功能缺失评分减少46%90%③改善功能缺失评分减少18%45%④无变化功能缺失评分减少或增加17%⑤恶化功能缺失评分增加18%以上。
1 .2.2治疗3个月时患者日常生活能力用Barthel指数评价。
1 .2.3统计学方法两组之间的比较应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析计量资料以x±s 组间计量资料采用t检验计数资料采用χ2检验 P<0.05 差异有显著性。
1 .3方法
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1 .3.1治疗组微创穿刺术根据CT下的定位方法选好穿刺点后局麻下使用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针带上限位器在电钻带动下钻透头皮、颅骨及硬脑膜后取下限位器再用塑料棒先进入穿刺针内建立通道然后把穿刺针缓慢推进血肿腔用5ml注射器缓慢抽吸血肿一般首次抽吸血肿量的1/3或1/2 然后注入尿激酶等复合液化剂4 h后开放引流术后复查头颅CT了解剩余血肿量及穿刺针的位置治疗3 d后再复查头颅CT血肿清除90%以上可以拔出穿刺针所有患者穿刺时间为入院后124h进行。
1 .3.2对照组去骨瓣减压术采用全麻后取患侧扩大翼点入路大小为810cm× 1012cm骨瓣脑组织切开于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处或牵开脑组织经侧裂剪开蛛网膜经岛叶至血肿腔血肿清除在显微镜下进行留置引流管于血肿腔。
2结果
2.1两组患者平均住院天数比较治疗组患者的平均住院天数为 18.35±4.25d 对照组为21 .35±5.24d 两组平均住院天数差异有统计学意义 t=2.36 P<0.05。
2.2两组患者治疗效果比较两组患者术前、术后NIHSS评分差异有统计学意义P<0.01 见表1 。治疗组患者总有效率91 .2%55/60 对照组为78.3%47/60 两组差
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异有统计学意义χ2=4.18 P<0.05 见表2。治疗组患者死亡率8.3%5/60 对照组为21 .7% 13/60 两组差异有统计学意义χ2=4.18 P<0.05 。治疗3个月时ADL达自理水平的良好状态者95100分 治疗组为17例占28.3% 对照组为8例占13.3% 两组有显著差别χ2=4.09 P<0.05 见表3。
3讨论
高血压脑出血微创穿刺术目前已是一项较为成熟的技术再出血与手术时间选择、首次血肿清除量、血压控制、术前定位不准确等多方面因素相关。
国内文献报道微创穿刺术后发生再出血4%16%[2] 本组资料微创穿刺治疗组发生再出血7例占1 1 .7% 去骨瓣减压术对照组发生再出血16例占26.7% 微创穿刺术治疗高血压脑出血优于去骨瓣减压术再出血发生率较低差异有显著性P<0.05 国内文献报道微创穿刺术后发生再出血4%16%[3] 本组病例微创穿刺治疗组再出血发生率1 1 .7%采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小更易被广大患者及家属接受而得到广泛应用[3]。微创开颅术及小骨窗开颅术再出血的原因考虑有以下因素[4] ①脑血管发生血管淀粉样变②手术时机③血管畸形和微动脉瘤④控制首次引出血肿量血肿清除速度过多过快⑤患者术中术后烦躁不安⑥呼吸不通畅时血压易波动⑦凝血功能障
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碍者⑧术前定位不准确⑨患者若长期大量饮酒或者血肿形态不规则[5-6] ⑩术前术中的血压控制不佳。国内学者孙耀辉等研究发现患者术后血压发生波动在其他因素相同的情况下与术后再出血有明显的相关性[7] ○1 1术后拔管时机掌握不当 ○12不合理使用脱水剂。
Fadrus等认为术后血肿腔的再出血原因并非因为操作损伤所致而与血压控制程度、凝血功能、 出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇等因素有关不恰当应用尿激酶、过量抽吸、术者操作不当和过快抽吸也可促使再出血的发生
[8]。脑出血后血液凝固形成3种物理形态即液态、半固态、固态前两者占总量的30%50%[9]另外国内有作者报道手术时机的选择与术后再出血有密切的关系[10] 极少数患者继发大出血发生脑疝者必要时开颅清除血肿或在复查头颅CT后在旁边再穿刺广大医务人员应用此技术应高度警惕[1 1]。 总之高血压脑出血HICH是一个全身性病理改变同时累及多个器官脏器的疾病因此术中术后预防再出血维持血压平稳控制脑水肿治疗中应保持呼吸通道通畅预防肺部感染及消化道出血可以提高患者治疗效果[12]。张苏明认为现有的微创血肿清除技术具有发展潜力大介入创伤程度低的优点加强穿刺针立体定位导向技术研究和应用将防止血肿扩大的措施结合于血肿微创清除术的治疗组合也将成为未来可能的探索方向[13]。对于基底节
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区脑出血微创穿刺血肿清除术的治疗有效率明显高于去骨瓣减压术但是对于一些出血量大昏迷程度深颅内压较高的急诊手术患者特别是有中线结构在颅脑CT显示有明显移位的患者还是以开颅术去骨瓣减压术为宜[14]。去骨瓣减压术它清除血肿快速纠正脑疝效果迅速。
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编辑/肖慧
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