中国药物警戒第

7卷第5期2010年5月May,2010,Vol.
7,No.
5有极少数严重过敏样反应患者有可能通过碘过敏试验阳性而检出(即符合IgE介导的速发过敏反应发病机理),试验阴性者仍有可能发生严重过敏样反应.
本研究中所有发生严重过敏样反应的患者术前碘过敏试验均为阴性.
同时碘过敏试验本身也有可能引发严重过敏反应,所以国外的医疗机构大多不实行术前的碘过敏试验,尤其是非离子型碘造影剂推广使用以后.
国内鉴于目前医疗状况,碘过敏试验仍是术前准备之一.
预防性应用糖皮质激素能否预防严重过敏样反应的发生目前仍存在争议.
Katayama等[8]报道预防用药对使用非离子型碘造影剂患者无保护效果.
Lasser等[11]认为高风险患者在应用碘造影剂前6~24小时口服甲基强的松龙,再于术前2小时静脉给予甲基强的松龙后,可明显降低总的不良反应发生率及严重程度.
本研究中的病例1患者在冠脉造影1周后因病情需要行冠脉介入治疗,术前约1.
5小时给予地塞米松20mg静脉注射,介入治疗过程中血压、心率均平稳,仅表现为头颈部皮肤发红.
而病例8的患者在术前72小时和48小时2次给予氢化可的松200mg静脉滴注,冠脉造影术中仍未能防止严重的过敏样反应的发生,可能与氢化可的松作用时间不能持续至药后48小时有关.
目前仍需要大规模对照研究证实预防性应用糖皮质激素可以减少严重过敏样反应的发生.
总之,非离子型冠脉造影剂总的安全性良好,但在应用过程中应加强对严重不良反应的警戒,一旦患者发生低血压、休克、呼吸困难等严重症状时应及时识别,并迅速作出正确判断和处理,以保证患者的生命安全.
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(收稿日期:2010-03-23编辑:郭述金)·述评·杨跃进李一石(中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部心血管病药物临床研究重点实验室北京100037)杨跃进,男,博士,主任医师,心血管病的诊断与治疗.
非离子型碘造影剂具亲水性高,渗透压低,不良反应少的优点.
但随着心血管介入诊断及治疗技术的发展和普及,非离子型碘造影剂应用多,其引起的严重过敏样反应仍时有发生.
对可能发生过敏样反应的高危患者,事先应给予预防措施,术中应用低渗或等渗造影剂.
介入导管室的医护人员应熟知过敏样反应的所有症状和体征,并掌握其处理原则,尤其应重视肾上腺素的应用.
随着心脏介入诊断和治疗技术的普及,对造影剂引发的过敏样反应尤其是严重过敏样反应,应引起所有心脏科医生和介入医生的重视.
1非离子型碘造影剂的分类非离子型碘造影剂按分子结构有2类:非离子型单体造影剂和非离子型二聚体造影剂.
前者主要包括碘普胺、碘海醇、碘帕醇、碘佛醇等,因其渗透压较第一代离子型碘造影剂明显下降,故又称为低渗性造影剂,但其渗透压仍是血浆渗透压的2倍左右,目前我国大多数医院的心脏介入诊治时应用该类造影剂.
非离子型二聚体造影剂又称为等渗性造影剂,以碘克沙醇为代表,其最大特点就是达到了真正意义上的和血浆等渗,安全性更高,发生造影剂肾病的几率低,但由于价格原因,在我国284中国药物警戒第7卷第5期2010年5月May,2010,Vol.
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5该类造影剂应用相对较少.
2过敏样反应的分类和发病率参照美国放射学会2008年最新修订的分类标准(目前国际上尚无统一的分型标准),碘造影剂引起的过敏样反应可分为轻度、中度、重度3类.
轻度过敏样反应表现为局部荨麻疹、皮肤发红、瘙痒、恶心、呕吐、发热、头痛、眩晕、味觉改变、脸红、寒战、出汗等;中度过敏样反应包括喉头或颜面水肿、支气管痉挛、一过性低血压、弥漫的皮肤红斑等;严重过敏样反应包括严重喉头水肿、呼吸心跳骤停、严重低血压、过敏性休克等[1].
按发生时间不同还可分为急性过敏样反应和迟发过敏样反应,前者指注射造影剂后1小时内发生的过敏样反应,后者指注射造影剂后1小时至7天内发生的过敏样反应.
国外文献报道非离子型碘造影剂总的过敏反应发生率约为1%~3%,其中严重过敏样反应的发生率为0.
03%[2].
Goss等报道在心脏介入导管室发生造影剂相关并发症的几率约为0.
23%,每55000例病例中有一例死亡病例,最严重的不良反应是急性过敏反应.
本院24314例接受非离子型碘造影剂注射的患者,9例患者在接受造影剂注射后1小时之内发生严重过敏样反应,发生率0.
037%,提示国人在应用非离子型碘造影剂注射急性过敏反应发生率与其他人种近似[3].
3过敏样反应的预防预防造影剂导致过敏样反应的关键,是甄别高危人群,并事先给予预防措施.
过敏样反应的重要危险因素包括既往对碘造影剂的过敏史、基础疾病(如哮喘、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病)、对其他药物食物过敏史.
同时年龄大于60岁、女性、某些药物的应用(阻滞剂、非甾体抗炎药)等,都是发生造影剂相关过敏样反应的危险因素[4].
具危险因素的患者,在进行冠脉造影和/或介入治疗前应权衡利弊,如确实需要进行导管介入检查或治疗,应事先给予糖皮质激素和/或抗组胺药预防过敏样反应的发生.
美国放射学会推荐的预防措施包括:①术前13小时、7小时、1小时分别给予强的松50mg口服或术前1小时氢化可的松100mg静脉注射;以及术前1小时给予抗组胺药苯海拉明50mg静脉注射或肌内注射或口服;②术前12小时及2小时分别给予甲基强的松龙32mg口服;同时再给予抗组胺药(用法同上);③术中使用非离子型低渗或等渗造影剂[5,6].
但目前尚无对照研究表明上述预防措施可以有效减少严重过敏样反应的发生.
故对于介入医生来说,正确识别和处理严重过敏样反应是非常重要的.
4过敏样反应的观察与处理介入医生在介入诊断和治疗过程中应随时警惕造影剂引发的过敏样反应,仔细观察患者的症状和体征的改变.
轻度过敏样反应通常为一过性的,不需要特殊处理,但必须严密观察,因为轻度过敏样反应的症状可能是严重过敏样反应的前兆.
中度过敏样反应(包括轻度颜面和喉头水肿、支气管痉挛和低血压等)需要立即处理,否则可能进展为严重过敏样反应,可考虑给予1:1000肾上腺素0.
1~0.
3mL肌内注射,同时给予苯海拉明25~50mg静脉或肌内注射.
对于严重过敏样反应(包括严重喉头水肿、呼吸循环停止和过敏性休克等),需遵循ABC原则(A:airway,B:breathing,C:circulation)给予心肺复苏以及积极的药物治疗,包括1:10000肾上腺素1~3mL静脉注射,继而10~20μg/min持续静点直至症状消失、血压恢复,同时给予吸氧并大量补液(1000~2000mL生理盐水),应用皮质激素也可减轻过敏样反应的严重程度,但一般不会立即起效.
尤其提出在给予造影剂后,患者出现不能解释的低血压时,应立即检查患者皮肤有无皮疹、发红等异常反应.
当患者出现声音嘶哑或吸气性喘鸣音时应考虑到可能出现喉头水肿;而呼气性哮鸣音的出现常提示支气管痉挛.
应该指出的是,冠心病急性心肌梗死、不稳定心绞痛的患者,应用肾上腺素是相对禁忌证,但对于明确为过敏性休克的患者,肾上腺素是唯一快速有效地治疗药物,这就需要介入医生在准确判断、识别过敏样反应的基础上,权衡利弊,果断、适当地应用肾上腺素,最大程度保证患者的生命安全.
总之,尽管在心脏介入导管室,非离子型碘造影剂引发的过敏样反应相对少见,但是严重过敏样反应可能危及患者生命.
及时识别、迅速处理严重过敏样反应是防止患者出现严重不良后果的关键.
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(收稿日期:2010-03-23编辑:郭述金)