评估家用制氧机价格

ICS01.
040.
01A20/39DB5101四川省成都市地方标准DB5101/T60—2019成都市长期照护保险成人失能综合评估规范2019-08-26发布2019-09-26实施成都市市场监督管理局发布DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019I目次前言.
III1范围.
12规范性引用文件.
13术语和定义.
14评估指标.
25评估实施.
26评估分级.
37评估报告.
4附录A(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能综合评估量表.
5附录B(规范性附录)日常生活功能指数评价量表.
9附录C(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表.
10附录D(规范性附录)医疗护理问题评估.
13附录E(资料性附录)成人失能评估量表.
14附录F(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能综合评估报告.
16DB5101/T60—2019IIDB5101/T60—2019III前言本标准按照GB/T1.
1-2009给出的规则起草.
本标准由成都市人力资源和社会保障局提出.
本标准主要起草单位:成都市劳动能力鉴定中心、四川大学华西医院老年医学中心.
本标准主要起草人:董碧蓉、黄德斌、韩高、杨小红、王艳艳、张雪梅、JosephFlaherty、杨永学、朱斌、杨永红、吴仕英、高强、陈茜、罗伦、赵艺、李星、温权、沈妍交、陈小燕.
DB5101/T60—2019IVDB5101/T60—2019成都市长期照护保险成人失能综合评估规范1范围本标准规定了成都市长期照护保险成人失能综合评估的术语和定义、评估指标、评估实施、评估分级、评估报告.
本标准适用于成都市长期照护保险的成人失能综合评估.
2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的.
凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件.
凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件.
MZ/T039-2013老年人能力评估3术语和定义[MZ/T039-2013]界定的以及下列术语和定义适用于本文件.
为了便于使用,以下重复列出了[MZ/T039-2013]中的某些术语和定义.
3.
1日常生活活动(activityofdailyliving)个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群,即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧.
[MZ/T039-2013,定义2.
2]3.
2精神状态(mentalstatus)个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现.
[MZ/T039-2013,定义2.
3]3.
3感知觉与沟通(sensoryandcommunication)个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力.
[MZ/T039-2013,定义2.
4]3.
4社会参与(socialinvolvement)DB5101/T60—20192个体与周围人群和环境的联系与交流的能力,包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力.
[MZ/T039-2013,定义2.
5]4评估指标4.
1一级指标共3个,包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与.
4.
2二级指标共16个,见表1.
日常生活活动采用Barthel指数分级进行评估,包括10个二级指标;精神状态包括3个二级指标;感知觉与社会参与包括3个二级指标.
各项指标的评分标准见附录A.
表1成都市长期照护保险成人失能综合评估指标一级指标二级指标日常生活活动能力大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能初筛、痴呆分期、精神行为感知觉与社会参与视力、听力、沟通/社交5评估实施5.
1评估原则5.
1.
1科学、合理、可操作性.
评估员通过评估工具和方法采集信息,对老年人健康功能进行综合评估,评估地点以方便申请人为主.
5.
1.
2客观、公正.
评估员对申请人在评估过程中进行客观、公正的记录.
5.
2评估提供方5.
2.
1评估机构应获得行业主管部门的委托,负责评估人员的组织、管理和监督.
5.
2.
2评估人员应为经过专门培训合格的专业人员,对申请人进行评估.
5.
3评估方法5.
3.
1自评初筛法:又称自评法,申请人通过填写日常生活功能指数评价量表对自己日常生活能力进行评估,见附录B;同时如实填写成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表,见附录C.
5.
3.
2他评法:评估人员对符合条件的申请人进行评估,评估内容包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与、医疗护理问题,见附录D.
具体评估方法分为直接观察法和间接评估法:a)直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况.
评估人员通过直接观察申请人各项活动的实际完成情况来进行评估.
评估地点可以在申请人实际生活环境中,也可以在评估训练室内,评估训练室的设计应尽量接近申请人实际生活环境,设置有卧室、浴室、厕所、厨房及家具、家用电器、餐具、炊具等;b)间接评估法:向申请人或其代理人、朋友等了解情况,用来评估其功能状态.
如果申请人不能回答问题(如体力虚弱、认知障碍等)可请代理人或护理人员回答.
5.
4评估阶段DB5101/T60—20195.
4.
1首次评估:申请人在接受长期照护保险服务前,相关部门将根据申请人失能自我评估结果,对达到一定失能程度者,进行首次评估.
5.
4.
2复核评估:对评估有异议者进行复核评估.
原则上由评估专家进行评估,评估内容在评估员评估内容基础上增加成人失能评估量表,见附录E.
5.
4.
3持续评估:接受长期照护保险服务后,若无特殊变化,原则上每12个月评估一次.
5.
4.
4即时评估:出现特殊情况导致能力发生变化时,应进行即时评估.
6评估分级6.
1成人失能一级指标等级划分6.
1.
1通过对日常生活活动能力10个二级指标的评估得出等级,等级划分见表2.
表2日常生活活动能力等级划分分级名称分级标准能力完好总分为100分总分为65~95分总分为45~60分总分≤40分6.
1.
2通过对精神状态3个二级指标的评估得出等级,等级划分见表3.
表3精神状态等级划分分级名称分级标准能力完好认知功能=2分轻度缺损认知功能=1分中度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为>10分重度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为≤10分6.
1.
3通过对感知觉与社会参与3个二级指标的评估得出等级,等级划分见表4.
表4感知觉与社会参与等级划分分级名称分级标准能力完好总分为9分轻度缺损总分为5~8分中度缺损总分为1~4分重度缺损总分为0分6.
2成人失能综合评估等级划分日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与3个一级指标的分级将成人失能划分为能力完好、轻度失能、中度一级失能、中度二级失能、中度三级失能、重度一级失能、重度二级失能、重度三级失能共计8个等级,等级划分标准见表5.
DB5101/T60—20194表5成人失能综合评估等级划分分级名称分级标准能力完好日常生活活动能力完好,精神状态、感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损轻度失能日常生活活动表轻度受损,精神状态、感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损中度失能中度一级失能(中1)日常生活活动能力中度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损,感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损;感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损,精神状态能力完好、轻度缺损中度二级失能(中2)日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与表中度缺损;精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损;精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损中度三级失能(中3)日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损重度失能重度一级失能(重1)日常生活活动能力重度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损;感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且认知与精神状态能力完好、轻度缺损重度二级失能(重2)日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与中度缺损;精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损;精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损重度三级失能(重3)日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损7评估报告经过综合评估,应出具评估报告,见附录F.
DB5101/T60—2019AA附录A(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能综合评估量表A.
1成人失能综合评估量表中日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与见表A.
1、表A.
2、表A.
3.
A.
2表A.
2的12~16条不单独计分,仅用于与表A.
1、表A.
3相应条目复核对照,各表对应统计分见表A.
4,当两次评分不一致时,以高分为准.
表A.
1日常生活活动能力编号条目评分1大便0=失禁5=偶尔失禁(每周1次),或需要他人提示10=能控制3进食0=需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管5=需部分帮助(夹菜、盛饭等)10=可独立进食4穿衣0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)10=自理(系开纽扣、拉链、穿鞋等)5修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须6如厕(包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水)0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)10=可独立完成7洗澡0=洗澡过程中需他人帮助5=准备好洗澡水后,可自己独立完成8移动(床←→椅)0=完全依赖,不能坐5=需大量帮助(2人),能坐10=需少量帮助(1人搀扶或使用拐杖)15=自理9活动(在病房及其周围,不包括走远路)0=完全依赖他人5=在较大程度上依赖他人搀扶(≥2人),或坐在轮椅上自行活动10=需1人帮助步行(体力或语言指导;也可适当使用辅助工具)15=独自步行10上楼梯0=不能,或需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶或使用拐杖等)10=可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)DB5101/T60—20196表A.
2精神状态认知功能初筛描述得分0分1分2分"我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您"苹果、手表、国旗(1)画钟测验:"请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分"(2)回忆词语:"现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么"(不必按顺序)痴呆分期类别条目(一般临床症状评估,评估最近一月的情况)能或全部正确(2分)部分有误或部分能(1分)全部错误或不能(0分)记忆力1.
能否正确说出自己的出生年月日2.
能否正确说出自己出生时的户籍所在地3.
能否说出评估前正在做的事4.
能否正确说出上一餐主食的内容定向力5.
能否正确说出目前居住地6.
能否正确分辨家人、亲戚朋友、邻居、同事7.
能否正确分辨现在是上午or下午or晚上判断力及执行能力8.
能否完成评估者交代的指令(起立、直走、左转or右转、再回到原点)9.
请举起右手,将您的右手放在左侧大腿上10.
说出评估者例举事物的名称(比如笔、钥匙)11.
假设您有100元,买了7元的肉还剩多少钱再买7元的白菜还剩多少钱再买7元的萝卜还剩多少钱个人自理能力12.
能否独立进食(进食)13.
能否独立完成穿衣(穿衣)14能否独立完成如厕(如厕)15.
能否自行护理个人卫生(修饰:梳头发、洗脸、洗脚、刷牙、剪指甲等)16.
能否独立进行室外活动(活动)交流沟通能力17.
是否能够与人沟通表达自己想法以及理解对方的意思(沟通)精神行为关于伴随的精神症状的评估,评估的是最近14天的情况没有(2分)有时或部分(1分)总是有或绝大部分(0分)DB5101/T60—2019表A.
2(续)18.
是否有无目的四处徘徊或游走的情况19.
是否有毫无意义的自言自语、情绪起伏不定(不定时哭笑)20.
是否有白天睡觉,晚上精神好(昼夜颠倒)、夜间四处活动21.
是否有说有人跟踪自己,或是监视自己,想害自己的情况22.
是否有听见有人说话(实际没有)或看见常人看不到的东西的情况注:认知功能为0分或申请人提供三甲医院出具的认知功能障碍(痴呆)证明才进入痴呆分期及精神行为异常评估.
表A.
3感知觉与社会参与条目描述评分3分2分1分0分1.
视力若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估能看清书报上的标准字体能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体;辨别小物体有一定困难视力有限,看不清报纸大标题;但能辨认任何较大的物体辨认较大物体有困难,仅有光感;或没有视力,眼睛不能跟随物体移动.
2.
听力若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音轻声说话或说话距离超过2米时听不清;需在安静的环静或大声说话才能听到讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见完全听不见3.
沟通/社交包括非语言沟通,与他人和外界环境接触、适应的能力无困难,能与他人正常沟通和交流,待人接物恰当;有一定的适应社会环境的能力勉强能够表达自己的需要及理解他人的话(不能理解隐喻语),但需要增加时间或给予帮助;能适应单纯的环境表达需要或理解有一点困难,谈吐内容不清楚,需频繁重复或简化口头表达;脱离社会,勉强可与人交往,容易上当受骗不能表达需要或理解他人的话;难以与人接触表A.
4复核校正表条目表A.
2条目分值对照为表A.
1、表A.
3分值进食0015210穿衣0015210DB5101/T60—20198表A.
4(续)条目表A.
2条目分值对照为表A.
1、表A.
3分值如厕0015210修饰0015210活动00/5110215沟通00/11223DB5101/T60—2019BB附录B(规范性附录)日常生活功能指数评价量表Katz日常生活功能指数评价见表B.
1.
表B.
1Katz日常生活功能指数评价量表条目独立(2)部分独立(1)(需要帮助)依赖(0)选项进食独立,无需帮助部分独立,自己能吃,但需辅助不能独立完成,部分或全部靠喂食或鼻饲穿衣独立,无须帮助,能独立拿取衣服,穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上,需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿,要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控,需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)用侧独立,无须帮助,能独立用厕、便后拭净及整理衣裤(可用手杖、助步器或轮椅,能处理尿壶、便盆)不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理(清洁、整理衣裤)及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕洗澡独立,无须帮助自己能进出浴室(淋浴、盆浴),独立洗澡部分独立需帮助洗一部分(背部或腿)不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立,无须帮助自己能下床,坐上及离开椅、凳(可用手杖或助步器)不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起注1:洗澡、大小便控制、进食为a类,穿衣、用厕、床椅转移为b类.
注2:A级:a类b类所有项目均独立;B级:a类1项或b类1-2项依赖;C级:a类b类各1项或b类3项依赖;D级:a类2项或a类1项b类2项依赖;E级:a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖;F级:a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖;G级:a类b类所有项目均依赖.
注3:此量表有申请人或其代理人自行评估,当等级达到E级、F级、G级时方可申请进行成都市成人失能综合评估.
DB5101/T60—201910CC附录C(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表失能评估申请表中基本信息、目前生活情况、就医及健康状况见表C.
1、C.
2、C.
3.
表C.
1基本信息申请人身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上年龄曾从事职业农民家庭事务工人专业技术行政管理其他籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况户籍所在地居住地址住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系配偶子女其他亲属雇佣照顾着其他代理人地址联系电话表C.
2目前生活情况申请人城乡五保低保或低保边缘市级以上劳动模范重点优抚对象归国华侨"二无"困难老人无子女照顾或子女残疾的困难老人独生子女家庭对象中的困难老人其他:经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴居住状况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐们居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构医院住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料当您需要帮助时(包括患病时),谁能来照料您:配偶子女亲友保姆钟点工没有任何人其他:收入情况≤2000元/月2000-4000元/月4000-6000元/月>6000元/月DB5101/T60—2019表C.
3就医及健康状况医疗支付方式城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他:就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院:手术史无有家族病史无有不详(若有,请填写)痴呆精神病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压糖尿病脑卒中肿瘤其他现存疾病心血管系统疾病:高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全先天性心脏病心脏瓣膜病感染性心内膜炎心包炎肥厚性心肌病限制性心肌病缩窄性心肌病心律失常呼吸系统疾病:慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病哮喘支气管扩张肺结核肺纤维化肺血栓形成呼吸衰竭矽肺肺源性心脏病睡眠呼吸暂停综合征消化系统疾病:胃食管反流胃炎消化性溃疡肠结核结核性腹膜炎溃疡性结肠炎结肠克罗恩病慢性腹泻便秘脂肪肝肝硬化急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胆囊炎肝性脑病泌尿系统疾病:肾病综合征慢性肾小球肾炎泌尿系结石慢性肾功能不全前列腺增生慢性肾盂肾炎血液系统疾病:贫血再生障碍性贫血溶血性贫血地中海贫血白血病霍奇金淋巴瘤脾功能异常腹型过敏性紫癜过敏性紫癜性肾炎特发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血友病神经系统疾病:痴呆脑卒中脑血管病后遗症癫痫帕金森氏病脊髓损伤截瘫蛛网膜下腔出血脊髓灰质炎后遗症脑萎缩运动神经元病内分泌系统及营养代谢性疾病:糖尿病高脂血症甲状腺功能亢进症甲状腺机能减退库欣综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤痛风骨关节系统疾病:骨折全身性骨性关节炎骨质疏松颈椎病腰椎间盘突出股骨头缺血性坏死风湿性疾病:类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎干燥综合征血管炎系统性硬化病其他:大便失禁尿失禁白内障青光眼恶性肿瘤双眼失明单眼失明听力减退精神疾病无有精神障碍(注:只填写精神专科诊断的精神疾病,若有,请勾选)精神分裂症抑郁症双相情感障碍精神发育迟滞强迫症脑器质性精神障碍其他是否经过康复治疗是,治疗月数月否失能月数表C.
3(续)DB5101/T60—201912近30天内意外事件车祸无有烫伤无发生过1次发生过2次发生过3次及以上走失无发生过1次发生过2次发生过3次及以上跌倒无发生过1次发生过2次发生过3次及以上坠床无发生过1次发生过2次发生过3次及以上噎食无发生过1次发生过2次发生过3次及以上自杀无发生过1次发生过2次发生过3次及以上压疮无发生过1次发生过2次发生过3次及以上其他(描述具体事件及发生频率)备注DB5101/T60—2019附录D(规范性附录)医疗护理问题评估表D.
1医疗护理问题评估意识状态清醒嗜睡昏睡昏迷其他生命体征血压mmHg;心率次/min;呼吸次/min是否有管道鼻胃管气切管留置导尿管造瘘管(胃肠造瘘管、膀胱造瘘管)造瘘引流管伤口引流管氧气管皮肤状况(1)正常(2)异常(皮肤异常状况):过度干燥有皮屑瘀青疹子伤口(部位:___;大小____;等级_____)类别:擦伤割伤术后伤口烧烫伤压疮其他慢性伤口其他是否使用辅具(1)是(2)否单手拐杖助行器腋下拐杖轮椅义肢气垫床吸痰器助听器眼镜便盆椅氧气筒制氧机无创呼吸机注1:该表仅作为医疗护理病历信息补充采集.
注2:评估结论仅反应当时情况.
DB5101/T60—201914DD附录E(资料性附录)成人失能评估量表成人失能评估量表、成人失能评估等级划分见表E.
1、E.
2.
表E.
1成人失能评估量表(AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS)题号条目评分(1-7分)精神功能1是否能对自身和周围环境正确定向2是否能专注于自身感兴趣的事务3是否能认出经常见面的熟人或亲人4是否有不良情绪对日常生活产生影响器官功能5是否通过看或听的方式理解外界信息6是否能够自己解大便7是否能够自己解小便交流8是否能够自己解决日常生活面临的问题9是否能够表达自己的想法活动10是否能够自己在床和椅子(或轮椅)之间移动11是否能够在平地步行(或使用轮椅)12是否能够自己上下一层楼梯13是否能够自己在住所内进出厕所14是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆15是否能够自行使用交通工具出行自理16是否能够自己洗澡17是否能够自己刷牙洗脸18是否能够自己上厕所19是否能够自己穿脱衣服20是否能够自己穿脱裤子21是否能够自己吃东西22是否能够按照医嘱坚持服药23是否能够安全独处家庭生活24是否能够自行外出购物25是否能够自己做家务DB5101/T60—2019表E.
1(续)题号条目评分(1-7分)经济和社会生活26是否能够自己管理个人财务27是否能够自己合理利用闲暇时间28是否能够自己走亲访友合计得分表E.
2成人失能评估量表(AdultDisabilityAssessmentScale,ADAS)等级划分总分失能严重程度196分无失能168-195分轻度失能140~167分中度失能84~139分重度失能28~83分极重度失能注:成人失能评估量表(AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS)仅用于复核评估时参考,不作为成人失能综合评估最终结论.
DB5101/T60—201916E附录F(规范性附录)成都市长期照护保险成人失能综合评估报告失能等级评估结论书、失能等级复评结论书见表F.
1、F.
2.
表F.
1成都市长期照护保险失能等级评估结论书成都市长期照护保险失能等级评估结论书成长照评【】号被评估人:身份证号:居住地址:根据《成都市成人失能综合评估技术规范(试行)》,你目前的失能等级评估结论为:对本评估结论不服的,可以自收到本评估结论书之日起5个工作日内向居住地所在区(市)县受委托的商业保险经办机构提出复评申请.
成都市长期照护保险资格评估委员会年月日表F.
2成都市长期照护保险失能等级复评结论书成都市长期照护保险失能等级复评结论书成长照复评【】号被评估人:身份证号:居住地址:根据《成都市成人失能综合评估技术规范(试行)》,你目前的失能等级复评结论为:本评估结论为最终结论.
成都市长期照护保险资格评估委员会年月日