申请表在线代理

须知事项健康保险申请表表格已获准OMB编号0938-1191谁可以使用此申请表需要健康保险的任何人都可以使用此申请表.
如果有人帮助您填写此申请表,您可能需要填写附录C.
更快速的在线申请登录DCHealthLink.
com,从而更快速地在线申请.
接下来会发生什么将您填写完毕且已签名的申请表发送到第4页所列的地址.
如果您没有我们所要求的全部信息,请无论如何签署您的申请表并将其提交给我们.

我们将在1-2周内与您跟进联络,并且告知您如何加入一项健康计划.
如果您没有收到我们的回复,请访问DCHealthLink.
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填写此申请表并不意味着您必须购买健康保险.
获取费用支付方面的帮助您需要使用另一张申请表来获得费用支付方面的帮助.
您可能有资格享有:可以立即帮助您支付健康保险保费的新税收抵免来自Medicaid的免费或低成本保险即使您的年收入高达$94,000(4口之家),也有可能有资格享受免费或低成本计划.
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获取填写此申请表方面的帮助在线:DCHealthLink.
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电话:拨打1-855-532-5465联络我们的客户服务中心.
面谈:您所在的区域可能有可以为您提供帮助的顾问.
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PRA披露声明依据1995年《缩减文书工作法案》,任何人都无需回应信息收集要求,除非其出示有效的OMB控制号码.
针对该信息收集的有效OMB控制号码是0938-1191.
完成此信息收集所需的时间预计为平均每个回应20分钟,包括查看说明、搜索现有数据资源、收集所需资料以及填写并审查信息收集的时间.
如果您对时间估计的准确性有意见或是有改进此表格的建议,请写信至:CMS,7500SecurityBoulevard,收件人:PRAReportsClearanceOfficer,MailStopC4-26-05,Baltimore,Maryland21244-1850.
需要填写申请表方面的帮助访问DCHealthLink.
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如果您需要非英语的语言帮助,请拨打1-855-532-5465并将您需要的语言告知客户服务代表.
我们将免费为您提供帮助.
TTY用户应拨打711.
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使用蓝色或黑色墨水填写此申请表.
第1步告知我们您的情况.
(我们需要家庭中的一名成年人来担任您申请表中的联络人.
)在此处用首字母签名:第1页,共4页1.
名字中间名姓氏后缀2.
家庭地址(如果您没有,则请留空.
)3.
公寓或套房号4.
城市5.
州6.
邮政编码7.
病房(可选)8.
邮寄地址(如果与家庭地址不同)9.
公寓或套房号10.
城市11.
州12.
邮政编码13.
县14.
电话号码15.
其他电话号码16.
您是否想通过电子邮件获得关于此申请表的信息是否电子邮件地址:17.
您首选的口头或书面语言是什么(如果不是英语)18.
您是否需要健康保险是.
如果是,请回答下列所有问题.
否.
如果否,请跳至第2页的第2步.
(将此页的剩余部分留空)19.
社会保险号我们针对想要获得保险的任何人需要获得社会保险号(SSN).
我们使用SSN来验证公民身份.
如需获得SSN方面的帮助,请访问socialsecurity.
gov或拨打1-800-772-1213.
TTY用户应拨打1-800-325-0778.
20.
性别男女21.
出生日期(月/日/年)22.
您是否为美国公民或美国国民是否23.
如果您不是美国公民或美国国民,您是否有合格的移民身份(参见说明.
)是.
在下方填写您的文件类型和ID号.
a.
移民文件类型:b.
文件ID号24.
如果是西班牙裔/拉丁裔,请指明族群(可选—勾选所有适用项.
)墨西哥人墨西哥裔美国人奇卡诺人波多黎各人古巴人其他25.
种族(可选—勾选所有适用项.
)白种人黑种人或非裔美国人美洲印第安人或阿拉斯加原住民亚裔印度人中国人菲律宾人日本人韩国人越南人其他亚洲人夏威夷原住民关岛人或查莫罗人萨摩亚人其他太平洋岛民其他现在,告诉我们还有谁需要健康保险.
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第2步告知我们关于需要健康保险的任何人的信息.
(如果您要包含更多人,请复制此页并将其随附在后面.
)在此处用首字母签名:第2页,共4页:第2步:第2个人1.
名字中间名姓氏后缀2.
与您的关系3.
社会保险号4.
出生日期(月/日/年)5.
性别男女6.
第2个人是否与您生活在同一个地址是否如果否,请列出地址:7.
第2个人是否为美国公民或美国国民是否8.
如果第2个人不是美国公民或美国国民,他们是否有合格的移民身份(参见说明.
)是.
在下方填写第2个人的文件类型和ID号.
a.
移民文件类型:b.
文件ID号9.
如果是西班牙裔/拉丁裔,请指明族群(可选—勾选所有适用项.
)墨西哥人墨西哥裔美国人奇卡诺人波多黎各人古巴人其他10.
种族(可选—勾选所有适用项.
)白种人黑种人或非裔美国人美洲印第安人或阿拉斯加原住民亚裔印度人中国人菲律宾人日本人韩国人越南人其他亚洲人夏威夷原住民关岛人或查莫罗人萨摩亚人其他太平洋岛民其他第2步:第3个人1.
名字中间名姓氏后缀2.
与您的关系3.
社会保险号4.
出生日期(月/日/年)5.
性别男女6.
第3个人是否与您生活在同一个地址是否如果否,请列出地址:7.
第3个人是否为美国公民或美国国民是否8.
如果第3个人不是美国公民或美国国民,他们是否有合格的移民身份(参见说明.
)是.
在下方填写第3个人的文件类型和ID号.
a.
移民文件类型:b.
文件ID号9.
如果是西班牙裔/拉丁裔,请指明族群(可选—勾选所有适用项.
)墨西哥人墨西哥裔美国人奇卡诺人波多黎各人古巴人其他10.
种族(可选—勾选所有适用项.
)白种人黑种人或非裔美国人美洲印第安人或阿拉斯加原住民亚裔印度人中国人菲律宾人日本人韩国人越南人其他亚洲人夏威夷原住民关岛人或查莫罗人萨摩亚人其他太平洋岛民其他需要填写申请表方面的帮助访问DCHealthLink.
com或致电1-855-532-5465联络我们.
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如果您需要非英语的语言帮助,请拨打1-855-532-5465并将您需要的语言告知客户服务代表.
我们将免费为您提供帮助.
TTY用户应拨打711.
在此处用首字母签名:第3页,共4页:第3步美洲印第安人或阿拉斯加原住民(AI/AN)家庭成员1.
您或您家中的任何人是否为美洲印第安人或阿拉斯加原住民否.
如果否,请跳至第4步.
是.
如果是,请继续.
如果您要包含更多人,请复制此页并将其随附在后面.

2.
姓名(名字,中间名,姓氏)AI/AN第1个人AI/AN第2个人名字中间名名字中间名姓氏姓氏3.
联邦承认的部落成员是如果是,请指出部落名称否是如果是,请指出部落名称否第4步阅读并签署此申请表.
基于作伪证即受惩罚的规定,本人签署此申请表,表明我已尽我所知针对本表上的所有问题提供真实的回答.
我知道,如果我故意提供虚假或不真实的信息,依据联邦法律我会受到惩罚.
我知道,如果我在此申请表上填写的任何内容发生变化(并且与之不同),我必须将其告知DCHealthLink.
我可以访问DCHealthLink.
com或拨打电话1-855-532-5465以报告任何变化.
我知道,我的任何信息变化都可能影响到我的家庭成员的资格判定.

我知道,根据联邦法律规定,不得基于种族、肤色、原国籍、性别、年龄、性取向、性别认同或残疾而实施差别对待.
我可以访问www.
hhs.
gov/ocr/office/file提交歧视投诉.
我知道,我在本表中的信息将仅用于判定健康保险资格并将根据法律规定获得保密.

我确定在此申请表中申请健康保险的任何人都未遭受监禁(被扣留或入狱).
如果否,遭受监禁.
(此人姓名)我了解,我的信息将用于核查健康保险资格.
我们将利用我们电子数据库以及来自社会保险局和国土安全部数据库的信息来核实您的回答.
如果信息不匹配,我们可能会要求您向我们发送证明.
如果我认为我的资格申请结果不正确,应该怎么做如果您不同意您符合条件的申请结果,那么在很多情况下,您可以请求上诉.
以下是请求上诉时需要考虑的重要信息:如果您愿意,可以让其他人请求或参与您的上诉.
此人可以是您的朋友、亲属、律师或其他人.
或者,您可以独自请求并参与您的上诉.
如果您请求上诉,则可以在上诉待决期间保留您的承保资格.
上诉结果可能会改变您家中其他成员的承保资格.
如要对您的资格结果提出上诉,则必须在收到资格通知后的90天内请求上诉.
如要请求上诉,请访问DCHealthLink.
com登录健康保险交易市场,或致电1-855-532-5465.
TTY用户应拨打711.
您还可以将上诉申请表或请求上诉的信函邮寄到OfficeofAdministrativeReviewandAppeals;64NewYorkAvenueNE;WashintonDC20002.
您可以通过DCHealthLink和注册期对您购买健康保险的资格提出上诉.
签署此申请表.
填写第1步的人应签署此申请表.
如果您是受权代表,可以在此处签名,只要您已在附录C中提供所需的信息.
签名日期(月/日/年)//需要填写申请表方面的帮助访问DCHealthLink.
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第5步邮寄填写完毕的申请表.
将您已经签名的申请表邮寄到:DCHealthLinkDepartmentofHumanServicesCaseRecordsManagementUnitP.
O.
Box91560WashingtonDC20090如果您想要登记投票,可以在DCBOEE.
org填写选民登记表.
在此处用首字母签名:第4页,共4页需要填写申请表方面的帮助访问DCHealthLink.
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附录C表格已获准OMB编号0938-1191填写此申请表方面的援助您可以选择一名受权代表.
您可以允许一名信任的人与我们讨论关于此申请表的内容、查看您的信息并且代表您处理与此申请表有关的事项包括获取关于您的申请表之信息以及代表您签署申请表.
此人被称为"受权代表".
如果您需要更换您的受权代表,请联络DCHealthLink.
如果您是该申请表上的某人之合法任命的代表,请连同此申请表提交您的证明.
1.
受权代表姓名(名字、中间名、姓氏)2.
地址3.
公寓或套房号4.
城市5.
州6.
邮政编码7.
电话号码8.
机构名称9.
ID号(如果适用)在此处签名,即表明您允许此人签署您的申请表、获取关于此申请表的官方信息并且代表您处理与此申请表有关的所有未来事项.

10.
您的签名11.
日期(月/日/年)仅限经认证的申请顾问、指导员、代理和经纪人.
如果您是为其他人填写此申请表的经认证的申请顾问、指导员、代理或经纪人,请填写此部分.

1.
申请开始日期(月/日/年)2.
名字,中间名,姓氏和后缀3.
机构名称4.
ID号(如果适用)5.
仅限代理/经纪人:NPN号码附录C登记投票除了申请健康保险外,您还可以在您居住所在地区登记投票或更新您的选民登记记录,以反映出地址、姓名或党派变化.

重要通知:申请登记或拒绝登记投票将不会影响您的资格或DCHealthLink可能提供给您的财务援助金额.
《全国选民登记法》为您提供了连同此健康保险申请一同登记投票的机会.
如果您需要帮助来填写选民登记表,我们将为您提供帮助.
是否寻求会接受帮助的决策权在于您.
机密性:无论您是否决定登记投票,您的决策都将获得保密.
您可以私下填写选民登记表并单独发送填写完毕的登记表.
如果您认为有人干涉您登记或拒绝登记投票的权利,或是您选择政党或其他政治偏好的权利,可以向华盛顿特区选举委员会提交投诉,地址为4414thStreet,N.
W.
,Suite250,Washington,D.
C.
20001.
电话:(202)727-2525.
4thStreet,N.
W.
,Suite250,Washington,D.
C.
20001.
电话:(202)727-2525.
如果您未在当前居住所在地区登记投票,那么您是否愿意连同此申请登记投票是如果是填写包含于下页的正式的选民登记申请表、签署登记表并将其提交至地址列于表格底部的哥伦比亚特区选举委员会.
否如果否无需采取进一步行动.
如果您并未在上方填写"是"或"否",将被视为已决定不在此时登记投票.

需要填写申请表方面的帮助拨打电话1-866-328-6837联络哥伦比亚特区选举委员会,或是在线访问网站www.
dcboee.
org申请登记或拒绝登记投票将不会影响DCHealthLink将提供给您的财务援助金额.
将填写完毕的表格发送至:D.
C.
BoardofElectionsOneJudiciarySquare4414thStreet,N.
W.
,Suite250NorthWashington,DC20001说明:健康保险申请表1CMSProduct编号117272013年8月帮助您填写健康保险申请表说明自2013年10月1日起,您可以通过DCHealthLink申请健康保险.
保险从2014年1月1日开始.
DCHealthLink旨在帮助您找到适合您的预算并且满足您的需求之健康保险.
为了您的方便,我们提供了不同的方法供您向健康保险交易市场申请.
最快的方式是登录DCHealthLink.
com在线申请.
如果您在线申请,还可以立即获得您的资格申请结果.
如果您想要为自己和/或其他家庭成员获得健康保险但却不需要费用支付方面的帮助,请填写此申请表.
填写此申请表并不意味着您必须购买健康保险.
这些说明包括对申请表中的部分项目,并非所有项目的额外帮助.
在您开始前,准备好下列信息可能会有帮助:社会保险号(SSN)想要健康保险的合格移民的文件编号出生日期2说明:健康保险申请表本申请表中共有5个步骤.
使用蓝色或黑色墨水填写申请表.
第1步告知我们您的情况.
(第1页)成年人(18岁或以上)必须填写联系信息.
我们需要此信息,以便我们在有关于您的申请表之任何问题时与您跟进联络并告知您如何加入健康计划.
需要健康保险填写一整页内容.
您自己不需要健康保险填写第1-18项.
第23项如果您不是美国公民但有合格的移民身份,请勾选"是"并提供您的文件类型和文件ID号(参见第4-6页).
如果您有多个文件,请列出全部.
第24-25项族群和种族问题可选填.
此信息将帮助美国卫生和人类服务部(HHS)更好地了解和改进所有美国人的健康及医疗保健.
提供此信息将不会以任何方式影响您的健康保险资格、您的健康计划选择,或是您的费用.
第2步告知我们关于需要健康保险的任何人的信息.
(第2页)填表空间最多能够包含3个人的信息.
如果想要为超过3个人申请保险,请复制第2页并针对额外的每个人填写信息.
第8项如果公民不是美国公民但有合格的移民身份,请勾选"是"并提供其文件类型和文件ID号(参见第4-6页).
如果此人有多个文件,请列出全部.
第9-10项族群和种族问题可选填.
此信息将帮助HHS更好地了解并改进所有美国人的健康和医疗保健.
提供此,信息将不会以任何方式影响此人的健康保险资格、健康计划选择或费用.
说明:健康保险申请表3第3步美洲印第安人或阿拉斯加原住民(AI/AN)家庭成员(第3页)如果您或您家中的任何人是美洲印第安人或阿拉斯加原住民,请勾选"是"并填写第2和第3项.
我们可为联邦认可的部落成员提供特殊帮助.
第4步阅读并签署此申请表.
(第3页)阅读本页声明、签署您的姓名并标注今天的日期.
签署此声明即表明您同意您提供的信息是真实而准确的.
如果您或在此申请表中申请健康保险的任何人遭受监禁(被扣留或入狱),请在提供的一行上写出其姓名.
如果此人正在等候处置,请在其姓名旁写上"待处置".
如果受权代表帮助您填写此申请表,他们可以代您签署此表格,但您将需要填写附录C:填写此申请表方面的援助,并将其连同您的申请表提交.
第5步邮寄填写完毕的申请表.
(第4页)邮寄您原始的、签署姓名的申请表(以及附录,如适用)至:DCHealthLinkDepartmentofHumanServicesCaseRecordsManagementUnitP.
O.
Box91560WashingtonDC20090当您邮寄您的申请表时,请确保使用正确金额的邮资.
邮费将取决于您的申请表重量,后者将基于您包含的页面数量而定.

如果您没有全部信息或是无法填写所有项目,请无论如何将您的申请表发送给我们.
我们将在1-2周内与您跟进联络.
4说明:健康保险申请表合格的移民身份列表:使用此列表来回答关于合格移民身份的问题.
如果您在下方看到自己的身份,请勾选表明"是"的方框.

有些人具有工作许可证:登记申请人监督令取消递解出境或暂缓驱逐出境的申请人依据《移民改革和控制法》(IRCA)的合法化申请人临时保护身份(TPS)的申请人依据《合法移民家庭公平法》的合法化下列项目的申请人:特殊移民少年身份签证申请获准的合法永久居民(LPR)身份调整人口贩卖受害者签证获得工作许可证的避难者,或是年龄小于14岁并且曾申请庇护等候至少180天者依据移民法或《禁止酷刑公约》(CAT)的规定,暂缓驱逐出境或暂缓递解出境,此人获得工作许可证,或是年龄小于14岁并且依据移民法或CAT的规定曾申请暂缓驱逐出境或暂缓递解出境且等待至少180天.
避难者难民古巴/海地入境者假释进入美国者1980年以前准许的符合条件的入境者受虐待的配偶、子女或父母具有非移民身份(包括工作签证、学生签证,以及密克罗尼西亚、马绍尔群岛和帕劳群岛公民)的个人临时保护身份(TPS)合法永久居民(LPR/绿卡持有者)暂缓遣返身份(童年入境者暂缓遣返(DACA)不是申请健康保险的合格移民身份)合法临时居民由国土安全部(DHS)授予的表明暂缓递解的行政命令联邦认可的印第安部落成员或在加拿大出生的美洲印第安人美属萨摩亚居民人口贩卖受害者及其配偶、子女、兄弟姐妹或父母依据移民法或《禁止酷刑公约》(CAT)的规定,获得暂缓驱逐出境或暂缓递解出境暂缓强制离境(EDE)说明:健康保险申请表5移民身份和文件类型:如果您是申请健康保险的符合条件的非公民,请列出您的移民文件.
参见下方列表,了解部分常见的文件类型.
如果您所拥有的文件未列出,您也可以写下它的名字.
如果您不确定,或者您有合格的身份但却没有文件,请拨打DCHealthLink客户服务部的免费电话1-855-532-5465寻求帮助.
如果您有:针对文件ID列出下列内容:永久居民卡,"绿卡"(I-551)外侨登记号码卡号再入境许可(I-327)外侨登记号码难民旅行文件(I-571)外侨登记号码工作许可证(I-766)外侨登记号码卡号到期日类别代码机器可读的移民签证(带临时I-551语言)外侨登记号码护照号码临时I-551印章(印在护照或1-94/1-94A上)外侨登记号码抵境/离境记录(I-94/I-94A)I-94号码外国护照上的抵境/离境记录(I-94)I-94号码护照号码到期日签发国家外国护照护照号码到期日签发国家非移民学生身份资格证明(I-20)交流访问者身份资格证明(DS2019)学生和交流访问者信息系统(SEVIS)ID学生和交流访问者信息系统(SEVIS)ID诉讼通知(I-797)外侨登记号码或I-94号码其他外侨登记号码或I-94号码文件类型或名称描述如需更多合格的移民文件或身份,请继续前往下一页.
6说明:健康保险申请表您也可以出示以下文件或身份证明:表明联邦认可的印第安部落成员或在加拿大出生的美洲印第安人身份的文件(注:该文件被视为申请Medicaid的合格移民身份,但不是合格的健康计划(QHP)的合格移民身份.
)难民安置办公室(ORR)合格函(若未满18岁)表明暂缓递解的文件由国土安全部(DHS)签发的表行延期递解的行政命令美国卫生及人类服务部(HHS)难民安置办公室(ORR)证明古巴/海地入境者美属萨摩亚居民针对个体经营者:如果您有下列任何花费,都可以将其从您的总收入中减去,从而得到您的个体经营净收入金额:汽车和卡车费用(在工作日使用,并非用于通勤)员工工资和附加福利利息(包括支付给银行的抵押利息等)商业财产和公用事业设施的出租或租赁广告修理和维护可扣除的个体经营税对个体经营的SEP、SIMPLE或合格的退休计划的分摊额财产、责任或营业中断保险折旧法律和专业服务佣金、税金、许可和费用合同工某些商务旅行和餐食个体经营的健康保险费用说明:附录7帮助您填写附录的说明附录A来自工作的健康保险如果您家中的任何人有工作提供的健康保险,包括通过父母或配偶获得的健康保险,请提供关于所提供的保险信息,无论此人当前是否参保.
针对提供健康保险的每个雇主填写一页.
此附录包括雇主保险工具,可提供给雇主以方便其回答关于其提供的保险问题.