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中国口腔医学继续教育杂志2015年5月第18卷第3期·二公户译文},.
尸-一一-—夕临时修复体用于美学区域种植体周围软组织塑形:动态加压技术Peri一imPlantSottTissueConditioningwithProvisionalRestorationsintheEstheticZone:TheDynamicComPressionTechniqueJulia一GabrielaWittneben,DanielBuser,UrsCBelser,UrsBr注gger原载TheInternationalJournalofPeriodontics&Restorativeoentist取2013,33(4):447一455.
(英文)廖文婷译李彦审种植修复后的美学效果由修复体和种植体周围软组织两方面因素共同决定甲攫翔.
本文介绍一种动态加压技术即在美学区域用临时修复体来处理骨水平种植体周围软组织的临床方法.
通过该技术希望能达到以下目的:建立合适的种植体穿眼部外形轮廓重新建立与邻牙牙龋相协调和谐的钻膜形态,包括龋乳头的高度、宽度,钻膜顶点的位置及组织的三角形轮廓:以及建立一个与邻牙或种植冠准确的邻面接触区.
引言在美学区域用骨内种植体修复是一个成熟的治疗方案.
有研究证明美学区域的种植体生存率和成功率与其他解剖区域相近.
然而,在美学区域通过种植体支持冠实现最佳美学效果仍然是种植牙科学译者单位中山大学光华口腔医学院广东省口腔医学重点实验室广东省广州市越秀区陵园西路56号510055中最大挑战之一.
良好的美学区域种植修复应该基于详细的治疗计划和对可能风险因素的全面评估.
即使在成功和细致的手术方案下,最终修复效果仍然充满挑战.
美学效果取决于手术及修复两个方面.
手术方面包括在正确的三维空间位置地植人种植体和成功建立足够高度和厚度的唇颊侧骨壁.
修复方面包括修复体本身的质量及与邻近牙列相协调的种植体周围软组织的建立.
因此,冠/种植体/组织复合体应完全模拟被替换的牙齿解剖和美学特性.
了31中国日腔医学继续教育杂志·中国口腔医学继续教育杂志2015年5月第18卷第3期在牙槽峭顶水平进行基台连接的种植体最适用于美学区.
有了这种骨水平的设计,临床医师有更多自由去决定冠边缘的位置,最终赫膜顶点的位置,种植体穿眼部外形轮廓及软组织结构.
手术成功植人骨水平种植体后,用临时冠去建立所需的软组织结构和种植体穿蘸部外形轮廓是很重要的.
种植牙在牙槽晴水平和勃膜水平的大小和形状都与天然牙不同.
取下愈合帽后,圆形的龋袖口与周围的牙齿不匹配.
特别在切牙区,我们通过种植体穿蘸部和牙齿的外形来建立一个更趋向三角形状的组织轮廓.
因此,种植体周围软组织可以被转换成与相邻的牙列相协调的软组织轮廓.
本研究的目的是引人一种新的临床技术,即动态加压技术,在美学区域,建立与单个和相邻种植修复体相协调美观的种植体周围软组织结构和穿眼部形态.
2动态加压技术本文选择两个临床病例展示动态加压技术详细步骤,其中一个为单颗种植体修复(案例1)(图1一图8),另外一个是用相邻的种植体修复连续两个缺失牙(案例2)(图9一图14).
在种植体植人前,制定详细的治疗计划,评估所有可能的风险因素及治疗的复杂性是非常重要的.
SAC(简单,复杂,高度复杂)分类是评估治疗的难度并确定是否需要跨学科治疗一个有用的工具.
对于这两个病例,我们都选择用多学科综合治疗方法.
为了尽量降低并发症的风险,我们使用循证的手术和负载方法.
根据早期种植的观念,在美学区,我们建议拔牙后6一8周植人骨水平种植体,6一8图!
动态加压技术示意图.
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初始压力阶段(临时冠戴入的过程),临时冠边缘(粉红色线)相比所需的最终轮廓(黑虚线)凸度大一点以诱导在该位点的压力.
缺血性反应(发白现象)不应扩大到超过相邻牙齿的一半匕缓解阶段.
临时冠边缘(粉红线)现在相比所需的最终轮廓(黑色虚线)凸度小一点.
箭头表示软组织填补所创建的空间;C最终修复呈现的最终种植体周围组织轮廓(黑线)图2动态加压技术示意图.
日.
去除愈合帽后钻膜形态表现为狭小的圆形b.
在软组织调整后前牙钻膜轮廓呈现更接近三角形.
临时冠像从跟沟内萌出(穿跟部外形)132中国L]腔医学继续教育杂范中国口腔医学继续教育杂志20巧年5月第18卷第3期图3案例1:前牙区单个种植修复.
扫描显示薄的颊侧骨板图像展示患者的高位笑线尖圆形牙齿牙跟为薄跟生物型及高扇形锥束C丁图4.
拆除愈合帽后的外观.
注意钻膜的圆形轮廓中外形凸度增大所诱发的压力.
可见缺血性反应插入螺丝固位种植体支持的临时冠.
注意:在临时冠的近中及远图5在口腔内用细金刚砂车针去除丙烯酸树脂图64个月后最终确定的软组织轮廓后再用Arkansas石抛光133'卜国日腔医学继续教育杂亡中国口腔医学继续教育杂志2015年5月第18卷第3期图70.
最终修复体最终修复体的根尖放射线片图8!
年后随访可见稳定的种植体周围软组织图9案例2:在美学区域相邻的种植体第一张图呈现出低位笑线.
外伤所致的牙齿缺失注意:痛痕是外伤造成图10戴入螺丝固位种植体支持的临时修复体.
加压阶段的开始临时修复在近远中区凸度增大从而诱导压力.
可见缺血性反应周后通过临时固定修复体负载(早期负荷).
通常,在美学区,使用引导骨再生(GBR)来保持和增加颊侧骨壁的厚度,并通过这样改善软组织轮廓,从而维持一个稳定的长期结果.
在这两个病例里,都有使用GBR来保存颊侧骨壁和相应的软组织支持.
为实现一个种植体的种植基台在近远、颊舌、冠根方向的理想位置与角度,必须通过种植体定位来建立一个准确的组织一种植体的三维关系.
精确的修复体位置可以通过在口腔内试戴后验证的蜡型和/或临时修复体来确定.
这个信息随后通过在理想修复体位置的不透射线的牙齿被转移到一个X线诊断导板.
随后,通过锥束计算机断层扫描后,就可验证可利用的骨量与种植体的关系.
X线诊断导板可以被转换成手术导板.
在种植体负荷前,必须应用临时冠来保留现有的软组织.
因此,非经赫膜负荷的临时冠是良好的选择.
在这两个病例中采用了Essix保持器.
在二期手术,软组织结构的处理从插人一个长一点的愈了了4中国口腔医学继续教育杂志中国口腔医学继续教育杂志2015年5月第18卷第3期图!
12个月后,通过对临时修复体几次的磨改,在近远中区凸度逐渐减少图126个月后去除临时冠后最终种植体周围软组织轮廓图13.
最终螺丝固位的全瓷单冠最终修复体的根尖放射线片图141年随访显示稳定的软组织轮廓合帽开始.
从种植体直径开始,必须根据计划建立一个与天然牙相似及与相邻牙列相协调的软组织结构.
增大至少两个不同的愈合帽或者钻膜原来的大小,对增加在软组织处理部位的初始压力非常有帮助.
种植体支持固定临时修复体可以在技工室或椅旁制作.
在技工室制作临时修复体可以减少椅旁时间,并且一可以直接在模型上制作适应相邻牙列的穿跟部理想外形.
椅旁制作的临时修复体可以在一次就诊中完成.
在一般情况下,所有临时修复必须高度抛光以具有光滑的表面,减少菌斑形成.
为了正确地调整软组织,我们优先选择螺丝固位的临时修复体,因为其便于拆卸.
戴入种植体支持的临时修复体后,患者应在指导下日常使用牙线或牙缝刷来保持口腔卫生.
用动态加压技术来处理软组织首先用压力引导软组织并在正确的位置"挤压".
接着,通过周期性地磨改临时修复体来创建软组织填充空间.
3技术细节螺纹固位种植体支持的临时冠需要在近中和远中区域稍微增加凸度,当戴人时,即可在该区施加压力,以形成如图1所示的薪膜.
通过定制的形状和轮廓,种植体周围结构得到改善及形成穿跟部外形轮廓(图1、图2).
在邻牙与种植牙冠间存在邻间接触区的是很重要的.
植人位置周围孰膜的初期反应属于缺血性反应,引起的所谓种植体周围软了3万中国川胶医学继续教育杂亡}·中国口腔医学继续教育杂志20巧年5月第18卷第3期组织的发白现象,这种反应只能是适度的,并要在15min内消失(图l、图4b、图10).
控制该反应并限制其程度至邻牙的一半是非常重要的.
这种现象要适度,以避免组织损伤,并最终坏死.
所以建议患者在此次就诊中等待,直到该缺血性反应消失并确认在该处外周血灌注得到重新建立.
在初始的2周内,选择压力是通过在特定位置增加流动树脂的或光固化丙烯酸类树脂的量来进行.
树脂是根据铅笔标记的的位置在口外添加.
每次添加树脂后,都要对临时修复体进行抛光.
在变化大的病例中,临时修复体的初始形状可能为盖靖设计和(或)凹形表面.
由于这种形态会诱发菌斑堆积,我们应该避免这样的设计.
2周后,通过减少邻面及颈部区域的树脂来修改形状(图1、图5、图11).
这将创建软组织和眼乳头长入的空间.
其目标是建立与邻近牙列相匹配的薪膜及牙跟水平,以及一个准确种植体穿跟部外形轮廓,精确定位的赫膜最高点位置,平衡的跟乳头高度与宽度,并创建与邻牙/种植体冠的邻面接触区域.
在两个病例中,用刮铲牵引临时冠周围戮膜的同时,用黄色编码的细尖钻针(Komet公司)在口内去除该材料.
然后,用锋利的Arkansa石(ShofuDental)将此区域进行抛光.
因此,相应的临时冠的凸度变小.
在这过程中,病人日常菌斑控制是非常重要的.
有人提出以下步骤将所创建的软组织外形和结构转移到最终工作模型:①使用一个与通过临床证实的临时冠具有相同轮廓的个性化印模帽;②使用临时冠本身作为印模帽;③在工作模型上临时冠周围注射印模材料;④在模型上形成种植体穿眼部外形.
在这两个病例中,专门制作一个印模帽,从连接在种植体替代体的临时冠中重新制作和创造软组织轮廓.
用硅橡胶印模(SILIKONOptosll,M+WDental)获取穿跟部外形.
然后,把临时冠从替代体上取下,并用颈部经喷砂后的印模帽替代.
用复合树脂材料充填印模帽和穿眼部之间的空间(树脂类型,GCEurope).
在用临时冠调整软组织外形结束后,在单颗牙缺失的病例中,4个月后戴人最终修复体,而在有相邻种植体的病例中的,6个月后戴人最终修复(图12、图13a).
在这两个病例中,l年后的随访显示稳定的种植体周围软组织(图8、图14)和骨水平条件.
4讨论尽管种植体骨整合成功,如果缺乏足够的修复体的处理,种植修复的美学效果也会受到影响.
美观的种植修复依赖于符合修复及生物原则的种植体植入,美观的修复体,以及协调的种植体周围软组织结构.
用外科种植治疗来提高骨结合的观念的改革是明显的,并已在大量文献中被讨论.
但即使在一个成功的手术后,在美学区的修复处理仍然充满挑战.
虽然软组织被认为组织相关最终审美因素,用临时修复体处理手术后软组织的类似观念却相对滞后.
本文展示的是一种处理种植体周围软组织的新技术,从而最终的重建一个良好的软组织结构.
病人对跟乳头的存在的看法是主观的,取决于个人理解,虽然缺乏酿乳头,可以开放楔状隙,但会显著影响病人的微笑.
Kokich等的结果表明,开放牙眼楔状隙的闭值,即医师和外行人评定为不美观的限度为3mm.
以下因素会影响牙跟的最终美学效果:种植体的三维位置;眼乳头高度和种植体穿眼部外形的对称性,相邻种植体的位置;平衡的牙跟水平,齿民乳头高度的对称性;以及任何病人相关的因素和(或)当前的风险因素.
另一个重要的考虑因素为存在或不存在跟乳头时接触点的位置.
所以,实现美观的牙眼外形,特别适合的眼乳头高度,是复杂的挑战.
临时修复阶段至关重要.
Priest指出,临时修复阶段是种植修复治疗过程中最长和并可以说是最关键的阶段.
关于用种植体支持的临时修复体调整软组织的技术,鲜有文献报道,且仅报道过少数相关病例.
临时修复体用于引导钻膜重新建立最佳的跟乳头和眼沟形态.
通常情况下,在没有提及如何准确调整情况下制作及调整的种植体支持临时冠是可行的.
到目前为止,在文献中提出的唯一方法是:在软组织的调整阶段,通过在临时冠上添加复合树脂来调整种植体周围组织.
在初始阶段,要在正确的方向挤压该组织.
特别是在酿乳头区域,由于添加树脂材料,临时冠凸度会稍微大一点,组织没有空间成熟从而填补了眼乳头区域的空间.
因为通过经赫膜的愈合帽只能形成的圆形的酿袖,所以动态加压方法需要在初期阶段施加压力.
压力的增加过程是渐进的,以避免坏死、缺血或疼痛.
在软组织侧方加压能引导它到正确的位置,然后重要的是要通过减少树脂13百中国lJ腔医学继续教育杂志中国口腔医学继续教育杂志2015年5月第18卷第3期来策略性地减少临时冠凸度,特别是在酿乳头区域,创建组织填补的空间.
这可以通过几次就诊完成.
在观察的临床病例中,在缓解阶段,软组织有填补此空间的趋势.
在所提出的技术中,对临时修复体的调整是重要方面,并通过修复体处理来最终软组织结构和最佳美学效果.
用I隋时修复体的动态加压技术是依赖于最初压力和通过创建跟乳头空间来进行后续调整临床方法.
为了确认技术的有效性及新创新性,我们需要更多的临床研究来检验种植体周围的软组织长期稳定性,而且需要通过组织学分析来确定组织的形成.
6致谢5结论种植体水平的临时修复体,尤其是在美学区,在确定种植体周围软组织结构和创建合适的轮廓,以实现最佳美学效果中发挥重要作用.
在美学区使作者对主牙科技师ThomasFurter(ArtDent,Bern,Switzerland)对本文两个病例在牙科技工室的工作表示感谢.
作者所报道的与相关研究无利益冲突.
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