疫病汴京清谈

论脾在疫病防治中的作用王景阳,战丽彬(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏南京210023)摘要:脾脏的盛衰是疫病防治的重要影响因素.
总结历代防治疫病的经验,认为中医学对疫病的防治经历了从以伤寒论治到创立温病学说的一个变化过程,治疫顾脾亦从秦汉偏重温脾补气,晋唐燥湿运脾,宋金元寒凉泻热益脾阴、攻邪清脾,到明清宣透芳化、涤浊醒脾、恢复气机的过程.
从疫病的发病、治法及遣方用药中,总结出未病期补脾实卫,已病期运脾祛邪,恢复期养脾扶正等贯穿始终的治脾思想.
关键词:疫病;脾脏;防治;伤寒;温病中图分类号:R254.
3文献标志码:A文章编号:16720482(2020)04043305DOI:10.
14148/j.
issn.
16720482.
2020.
0433引文格式:王景阳,战丽彬.
论脾在疫病防治中的作用[J].
南京中医药大学学报,2020,36(4):433437.
DiscussionontheFunctionofRectifyingSpleeninPreventingthePestilencesWANGJingyangZHANLibinSchoolofChineseMedicineSchoolofIntegratedChineseandWesternMedicineNanjingUniversityofChineseMedicineNanjing210023ChinaABSTRACTThedeficiencyandsufficiencyofthespleenisasignificantfactorinpreventingandtreatingpestilencesThispa-persummarizedtheexperiencesofpreventingandtreatingpestilencesandheldthattheexperienceoftraditionalChinesemedi-cineTCMpreventingthepestilenceshasundergoneaprocessfromthetheoryofcolddamagediseasetowarmdiseaseAsforthetherapeuticmethodofrectifyingspleentotreatthepestilencesitwaswarmingspleenandsupplementingqiinQinandHandynastydryingdampnessandfortifyingthespleeninJinandTangdynastydrainingheatwithcoldcoolmedicineandboostingspleenyinandattackingpathogenandclearingspleeninSongJinandYuandynastyalongwithdiffusingventingandremo-vingpathogenwitharomaticmedicineclearingupturbidityandawakeningthespleenandrestoringqimovementinMingandQingdynastyBasedontheincidencetherapeuticmethodandprescriptionofthepestilencethispaperhasconcludedwiththetherapeuticthoughtofrectifyingspleenthroughoutthatistonifyingspleenandstrengtheningdefensiveqiinthepreven-tionstageactivatingspleenanddispellingpathogeninthetreatmentstagenourishingspleenandreinforcinghealthyqiKEYWORDSpestilencespleenpreventingandtreatingcolddamagediseasewarmdisease2019年底开始蔓延的新型冠状病毒肺炎(以下简称"新冠肺炎")使疫病的预防及治疗成为新的探讨热点.
自古至今中医药治疫有着丰富的理论及实践经验,并在新冠肺炎的防治中产生了显著疗效.
根据历代医籍中的治疫经验,我们发现,历代医家在重视辨治病变本脏的同时,对脾脏的盛衰亦是非常重视,这是疫病防治的重要影响因素,关乎疫病的发生、发展与预后.
脾土居中央以长养四脏,脾土所化生的精微物质不仅充养先天肾精元气,更是人体后天之气的生化之源,维持着人体生命代谢的全过程.
现代研究亦表明饮食正常及肠道菌群的平衡与机体免疫、疾病痊愈密切相关,从脾论疫有着完善的理论基础.
1疫病源起疫病是指具有强烈传染性和流行性的疾病.
我国早在殷墟甲骨文中就已有虫、蛊、疟等关于疫病的文字记载.
对于疫病的病因病机,《素问》中两遗篇论述曰:"不相染者,正气存内,邪不可干"[1]727,提出人体正气虚弱为染疫之本;又提到"人饮食、劳倦即伤脾,又或遇太阴司天,天数不及……脾神失守……青尸鬼见之"[1]741,提出摄生不当损伤正气、运气失常、脏神失守三种致疫因素.
葛洪曰:"其年岁中有—334—南京中医药大学学报2020年7月第36卷第4期JNanjingUnivTraditChinMedVol.
36No.
4Jul.
2020收稿日期:20200313基金项目:江苏高校优势学科建设工程资助项目(中西医结合)第一作者:王景阳,女,硕士研究生,Email:wangjingyang3579@163.
com通信作者:战丽彬,女,教授,博士生导师,主要从事脾脏象理论及其应用的研究,Email:zlbnj@njucm.
edu.
cn疠气兼挟鬼毒相注,名为温病.
"[2]说明疫毒不同于一般的外感六淫,拓展了对疫病的认识.
此外,体质也是重要因素,薛生白云:"太阴内伤,湿邪停聚,客邪再致,内外相引,故病湿热.
"[3]而战争、人口迁徙等社会因素则加剧了疫情.
随着科学的发展,现代医学明确了细菌、病毒、寄生虫等微生物感染是疫病的元凶.
关于疫病的分类,《内经》提出了按木、火、土、金、水划分的五疫分类法;按邪气性质分类,清朝高世栻分为温疫、寒疫、燥疫、湿疫四种;刘奎又分为瘟疫、寒疫、杂疫等三种,并认为杂疫"其症则千奇百怪",可细分如疟疾、霍乱等多种疫病.
可见,历代对于疫病的认识不断丰富完善且愈渐成熟.
2历代疫病治脾考辨2.
1秦汉时期《内经》已有关于疫病治脾的论述,《素问》遗篇有"三年化疫""土运时常"之说,出现"飧泄胁满,四肢不举"等症,以"诸湿肿满,皆属于脾"立论,提出针刺脾俞保全脾脏真气,以及"刺毕,静神七日,勿大醉歌乐……欲令脾实……无食一切生物,宜甘宜淡"[1]721等调畅起居、甘淡饮食来养护脾胃的措施.
针对用药,提出"甘入脾""脾恶湿,急食苦以燥之"及"湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之"[1]754等治则治法.
《后汉书》记载东汉流行最广的几次疫情皆发生于冬春季,张仲景家族三分之二的人口,死亡于伤寒者"十居其七".
仲景首创六经辨治传染病,善用辛温解表药治伤寒,治法上已体现了汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法的意思,且注意兼顾脾胃,详见表1.
煎药时提及入姜枣、蜂蜜以和胃补中,服法有"啜热稀粥""白饮和服"等护养脾胃之服法.
故仲景善用温补、兼顾脾胃的思想为后世治疫提供了思路.
表1《伤寒论》治法举例八法方剂举例功效主要治脾药物汗法桂枝汤宣肺解肌、调和营卫甘草、大枣、生姜吐法瓜蒂散涌吐痰涎宿食赤小豆、瓜蒂下法调味承气汤缓下热结甘草补法理中丸温中补虚人参、甘草、白术、干姜清法白虎汤清泄肺胃、清热生津粳米、甘草和法半夏泻心汤调和肝脾、升降气机干姜、甘草、大枣、人参消法五苓散利水渗湿猪苓、茯苓、白术、泽泻温法通脉四逆汤温补心肾、回阳救逆甘草、干姜、附子2.
2晋唐时期根据史书记载,晋唐时期饥疫频发于春夏交替前后,公元427年、447年、457年、503年及642年皆有疫疠.
此期治疫仍守仲景法,认为疫病多"为寒所折",善以辛温药解表发汗.
此基础上,医家对霍乱及泻痢等病多有论述,认为其由寒湿邪气侵犯脾胃,"眠卧冷席,多饮寒浆,胃中诸食,结而不消"[4]所致,以呕吐泻痢、转筋、心腹并痛、头痛、心烦、汗出等脾胃气机逆乱之症为发病特点.
故晋唐治饥疫,医家在温脾益气的基础上,善用辛香温燥之品驱邪避毒,扶脾固正以防疫;并提出"食糜粥,宁少食令饥慎勿饱"[4],养脾胃以防劳复为基本原则,具体疫病顾脾方剂详见表2.
2.
3宋金元时期宋金元时期,因气候及发病时节的变更,疫病治法有了争论及转变.
《宋史》记载公元992年至1046年接连发生夏季疫病,根据医籍记载多有"头疼壮热""行步喘乏""胸膈满闷""肢节疼重""腹胁胀痛""遍身虚肿"等暑热郁结、湿浊中阻的症状,用辛温药为主治疫多不效,医家只得另寻它法.
刘完素以"六气皆从火化"立论,一改辛温散郁之习,主张以寒凉药解里热郁结以清脾热、养脾阴.
张从正历见辛温补益药治疫害民之案,主张汗、吐、下三法以攻邪清脾,述"土郁则夺之"使脾无壅碍而营卫得通.
他首创攻邪以补脾的观点,扩大了治脾法的范围.
李东垣《内外伤辨惑论》记载壬辰年汴京大疫病死者不绝,"大抵人在围城中,饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣"[5],他提出"诸病从脾胃而生"[6],创立甘温除热之法,同时注重脾胃气机的升降.
至元代,朱丹溪重滋阴降火,论"脾土之阴受伤,转输之官失职"[7],治病重视养阴.
宋金元时期医家治疫百家争鸣,伤寒与温病治法开始逐渐区分,治脾从温补转入芳化脾湿、清热养阴的新方向.
详见表3.
—434—南京中医药大学学报2020年7月第36卷第4期表2晋唐时期疫病方剂举例方剂来源代表方剂主治功效主要治脾药物《小品方》乱发汤霍乱吐痢温脾补气吴茱萸、人参、甘草白丸霍乱吐痢温脾燥湿人参、附子、干姜、半夏理中汤霍乱吐痢温脾补气人参、干姜、白术、甘草附子粳米汤霍乱四逆燥湿和中半夏、甘草、大枣、粳米屠苏酒时疫行气燥湿运脾苍术、防风、赤小豆《肘后备急方》四顺汤霍乱呕吐温肾暖脾补气附子、干姜、人参、甘草厚朴汤霍乱腹胀行气燥湿运脾厚朴、枳实、生姜《备急千金要方》粉身散温病行气燥湿健脾白芷、藁本太一流金散温病燥湿化痰雄黄、雌黄、矾石雄黄散温气化湿祛痰雄黄、菖蒲雄黄丸时疫化湿祛痰雄黄、雌黄、菖蒲、皂荚《外台秘要》扁豆汤方霍乱吐痢和中化湿扁豆叶、香薷叶、木瓜、干姜表3宋金元时期疫病方剂举例方剂来源代表方剂主治功效主要治脾药物《太平惠民和剂局方》藿香正气散伤寒瘴疟健脾燥湿白术、陈皮、半夏、厚朴苏合香丸霍乱吐痢行气健脾白术、木香、丁香、香附不换金正气散瘴疫时气健脾燥湿陈皮、半夏、苍术、厚朴《黄帝素问宣明论方》防风通圣散伤寒内热攻下清脾大黄、芒硝、黄芩、栀子凉膈散伤寒内热泻火清脾黄芩、栀子、连翘双解散时疫泻火清脾黄芩、栀子、连翘、滑石《儒门事亲》五苓散瘴疠疟病利湿健脾白术、茯苓、猪苓、泽泻六一散霍乱利湿和中滑石、甘草调中汤时气瘟毒攻下和中大黄、芒硝、生姜、大枣《脾胃论》补中益气汤时疫温脾补气黄芪、人参、白术、甘草清暑益气汤时病天暑温脾补气黄芪、人参、白术、苍术《丹溪心法》无名方瘟疫清脾滋阴大黄、黄芩、黄连、童便漏芦汤时疫肿毒泄热清脾大黄、黄芩、漏芦2.
4明清时期明清之际多发春夏湿热时疫,温病学发展渐趋成熟,疫病治脾的思想有了新的突破.
明代吴有性《温疫论》载:"崇祯辛巳,疫气流行……五六月益甚……每见时师误以正伤寒法治之,未有不殆者"[8],反对时疫盖以伤寒论治.
其疏利透达、清宣肺脾的新法,避开了过用温补及寒凉攻下伤脾的流弊.
喻昌《尚论篇》云:"但从鼻口所入之邪,必先注中焦,以次传分布上下.
"[9]首论温疫三焦分治的观点.
吴鞠通受其启发,在《温病条辨》中创立三焦辨治体系,提出湿困脾阳,湿久生热又伤脾阴的观点,故应顺脾升胃降之性因势导邪,提出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗等诸多祛湿扶脾之法[10].
其以苦辛温法治寒湿困脾,苦辛寒法治湿热蕴脾;甘苦合化阴气、苦寒泄热、甘寒养阴等法复脾胃之津液.
薛生白《湿热病篇》以脾胃为中心专论湿温病:"中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴"[3],湿胜则化湿清脾,热盛则泻热存阴,善以诸多轻清甘凉鲜品芳化清透、醒舒脾胃.
叶天士《温热论》创卫气营血辨治体系,提出邪在气分清气,在营分透热转气等透邪清脾法[11],又提及"湿热内抟,下之宜轻"[11]等轻法频下的护脾原则.
明清医家开辟了独立于伤寒之外的温病辨治体系,逐邪而不伤正,为治疫贡献良多.
详见表4.
2.
5近现代清末民初张锡纯在《医学衷中参西录》中曰:"至于肺病由于内伤,亦非一致.
"[12]阐述肺病可因脾虚食少,土不生金而致;或土虚木乘,化生痰饮,上膈黏肺作咳.
由此可知,治肺亦不离脾.
2003年出现的传染性非典型肺炎(SARS),症状以发热为主,伴见头痛、肌肉酸痛、乏力及腹泻,后期可见呼吸困难[13].
据此,邓铁涛教授概括为春温病伏湿证,病机总为湿热郁阻上中二焦[14].
中华中医药学会制定的SARS防治指南中,也提出清热泻肺、祛湿补脾的治法,强调饮食宜营养且清淡不滋腻为主,以补—534—王景阳,等:论脾在疫病防治中的作用第4期脾益气、醒脾和胃,恢复期可食山药薏米粥以化湿醒脾、复脾气阴[15].
2019年底出现的新冠肺炎再次成为挑战,有专家据武汉等地寒冷潮湿的气候以及患者胸闷呼吸困难、乏力肌痛及消化系统等症状,归纳出寒、湿、毒、瘀等病理因素,辨病为寒湿疫.
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中医方剂治法以宣肺解毒、祛湿运脾、升降肺脾气机以及补益肺脾气阴为主,并荐药后服大米汤以养脾和胃生津[16].
此基础上,黄煌教授强调方证对应的思想,提出以柴胡汤及其类方化裁治疗新冠肺炎[17].
具体方剂见表5.
表4明清时期疫病方剂举例方剂来源代表方剂主治功效主要治脾药物《温疫论》达原饮温疫燥湿理气运脾槟榔、草果仁、厚朴三消饮温疫燥湿理气运脾槟榔、草果仁、厚朴滋阴和中知母、白芍、甘草《温病条辨》三仁汤湿温芳化燥湿醒脾白蔻仁、厚朴、半夏二加减正气散方湿温芳化利湿藿香、厚朴、茯苓、薏苡仁冬地三黄汤温病清脾养阴黄连、黄芩、黄柏、苇根汁、银花露、生地、麦冬、元参、甘草《湿热病篇》薛氏五叶芦根汤湿温芳化清透醒脾藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶《温热经纬》王氏清暑益气汤暑温醒脾养阴西洋参、石斛、麦冬、荷梗甘露消毒丹湿温醒脾化湿薄荷、藿香、石菖蒲、蔻仁《医原》藿朴夏苓汤湿温芳化燥湿醒脾藿香、豆豉、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、猪苓、泽泻《伤寒温疫条辨》升降散温疫升清降浊僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄表5现代疫病方剂举例时间及疫病来源方剂主治2003年SARS邓铁涛教授初期:三仁汤、麻杏石甘汤肺卫湿阻中期:甘露消毒丹、达原饮湿热蕴毒、邪伏膜原极期:白虎加人参汤、生脉散热入营分清营汤、犀角地黄汤耗气伤阴恢复期:沙参麦冬汤肺脾气阴两虚李氏清暑益气汤气虚湿瘀参苓白术散脾虚湿滞2019年新冠肺炎《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》病情观察期:藿香正气散胃肠不适、乏力确诊病例:清肺排毒汤湿毒郁结肺脾化湿败毒方极期:苏合香丸内闭外脱安宫牛黄丸恢复期:香砂六君子汤加减肺脾气阴两虚沙参麦冬汤加减3从脾治疫机制探究3.
1中医理论基础脾为中土之脏,喜燥而恶湿,用阳则升清而助运.
黄元御论述脾气升健为营卫气血生化之根本,以脾胃为中州枢轴,脾气升则左之癸水升而化阳,肝木得气机之畅,心阳得脾阳之温;胃气降则右之丁火降而化阴,肺金得浊气之滋,肾水得相火之藏.
故血本于脾而藏于肝,气源于胃而藏于肺.
血滋养五脏而精润者为营,气通于六腑而剽悍者为卫,因此营卫气血皆源于脾胃[18].
同时,疫病虽因感邪方式及疫邪性质的差异而由不同脏腑主导,但脾主四时而含五脏之气,故在多种疫病中都扮演着轻重不一的角色,因而有"内伤脾胃,百病由生"之论.
当疫邪初犯肺卫引起病毒性肺炎、猩红热、白喉、流行性腮腺炎等病位以肺脏为主的疫病时,在宣肺祛邪时应兼顾治脾.
因脾土与肺金母子相及,脾之健运有助于脾阳将脾之营阴输布于肺以发挥其敷布精微、卫外及下调水脏的功能;当—634—南京中医药大学学报2020年7月第36卷第4期疫邪直中引起霍乱、痢疾等脾系疫病时,更应着重调脾;当疫邪逆传心包,邪毒内陷营血,使心神受扰时,在清心开窍安神的同时,应不忘脾在营血的化源及统摄中与心主血脉起着相互协同的作用;而疫病后期肝肾阴虚,在滋养肝肾阴精时,脾之健运又可助肝体之养,以后天滋补先天肾精.
因此,论治疫病兼顾脾脏具有一定的普遍性.
故从脾论疫,未病期宜先补脾以实卫,节饮食、畅起居、调情绪、避邪毒.
过食肥腻则痰湿困脾,脾不升清使肺之宣肃及卫外失常;起居不时、五志过极、情志伤脾亦使机体抵抗力下降.
古代多运用艾叶、苍术、佩兰、香熨法等芳香辛温类药物防疫避毒,达到芳香理气、化湿逐邪理脾的功效.
疫病既病期在辨治它脏的同时,宜运脾以祛邪.
关于治法从阴阳虚实论:可补中益气、补脾生血;温阳升清实卫、滋阴降火合营;湿胜则芳香化湿、苦温燥湿、利水渗湿、分消走泄以运脾;阴虚则甘寒生津、增液润肠、滋补真阴以养脾;积滞则消食下气、通腑泄热、化瘀逐邪以清脾.
从五行生克论:可补母泻子;可抑木扶土、益火补土、培土生金、温水暖土.
从药性论:可据《内经》五脏苦欲补泻法调脾.
张景岳曰:"脾胃受伤,但使能去伤脾者,即俱是脾胃之药"[19],故可用麻黄、柴胡、防风、荆芥、薄荷以升脾气;以黄芪、人参、甘草、大枣、白术以补脾气;以肉桂、附子、干姜、丁香、吴茱萸以温脾阳,以枳实、厚朴、苍术、半夏以燥脾湿;以茯苓、猪苓、泽泻渗脾湿;以莱菔子、神曲、陈皮、枳壳行脾气;以石膏、三黄泻火清脾;以鲜品芦根、麦冬、山药、小麦益脾阴,凡此不一而足.
疫病恢复期宜养脾扶正.
如调摄不当引起的劳复、食复等,应注重饮食起居之调护,养阴清热、补中益脾以复元气.
3.
2现代研究近年研究表明肠道微生物稳态不仅支持机体营养代谢,并与免疫系统功能密切相关.
同时,肠肺轴等多种肠道微生物轴的建立表明肠菌稳态影响肺脏抗病毒免疫力的正常发挥,可通过饮食及药物干预肠菌稳态,以提升机体免疫及调节多系统的功能.
Zhao等[20]提出用食用发酵型的膳食纤维对肠道菌群进行干预,可促进优质菌群增长,降低有害菌产生内毒素,对减轻免疫反应、缓解重症有帮助.
这与中医肺与大肠相表里的理论,健脾以升清实卫,降浊通腹,同调肺肠不谋而合.
4总结中医学对疫病的防治经历了从以伤寒论治到建立温病学说的一个变化过程,治疫顾脾亦从秦汉偏重温脾补气,晋唐燥湿运脾,宋金元寒凉泻热益脾阴、攻邪清脾,到明清宣透芳化、涤浊醒脾、恢复气机的过程.
从本次新冠肺炎的发病及防治亦可看出,疫病未病期温阳益气以固脾,发病期多法并用,恢复期补益气阴以扶脾的重要性.
而西医在疫病治疗过程中大用抗生素、激素,在杀灭细菌、病毒的同时,亦增加了其耐药性,伤及机体免疫力.
因此,应坚定中医治疫的信心,中西携手,标本并治,渡过疫情难关.
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(编辑:叶亮)—734—王景阳,等:论脾在疫病防治中的作用第4期